Pankreas Karsinomu için Whipple Prosedürü

Pankreatik duktal adenokarsinom (PDAC), Amerika Birleşik Devletleri'nde en sık görülen dokuzuncu kanserdir, ancak sırt ağrısı, sarılık ve açıklanamayan kilo kaybı gibi semptomlar nedeniyle - genellikle sadece hastalık pankreasın ötesine geçtiğinde ortaya çıkar, oldukça ölümcüldür ve kanser ölümünün dördüncü en yaygın nedenini temsil eder. Yaygın abdominal görüntülemenin bir sonucu olarak, daha erken evre pankreas kanserleri teşhis edilmektedir ve bu hastalar daha yaygın olarak Whipple prosedürü olarak bilinen pankreatikoduodenektomi için adaydır. Whipple prosedürü, periampuller, kolanjiokarsinom, duodenal ve pankreatik duktal adenokarsinom olmak üzere dört kanser türünü tedavi etmek için kullanılır, ancak en iyi PDAC ortamında bilinir. Prosedürün sadece birkaç temel adımı olmasına rağmen, pankreas başının çıkarılması, distal safra kanalı  , duodenum ve distal gastrektomi veya pilor koruması. Daha sonra, jejunumun zımbalanmış ucunu pankreasa, ardından karaciğer kanalına ve son olarak mideye getirerek rekonstrüksiyon yapılır. Aynı bölgedeki çok sayıda kritik anatomik yapı ve operasyonda yer alan yapıların affetmez doğası, yüksek morbiditeye yol açmakta ve karmaşık postoperatif bakım gerektirmektedir. Bu nedenle, çoğu Whipple prosedürü daha yüksek hacimli merkezlerde gerçekleştirilir.

PDAC'li hastaların çoğu ağrısız sarılık ve ardından kilo kaybı ile başvurur. Kürek kemikleri arasından sırta doğru yayılan orta epigastrik karın ağrısı, genellikle sinir tutulumunu gösteren geç bir semptomdur. Diğer semptomlar arasında yeni başlangıçlı diyabet, steatore, tümörün kısmi tıkanıklığa neden olması nedeniyle kusmalı veya kusmasız bulantı ve sarılık ile birlikte deride safra tuzlarının birikmesi sonucu oluşan kaşıntı yer alır.

Fizik muayene, sarılık, skleral ve konjonktival ikterus dışında çoğu durumda olağanüstüdür. Daha kapsamlı hastalıktaki fiziksel belirtiler, safra kanalının kanserden tıkanmasına bağlı şişkinliğin bir sonucu olan Courvoisier işareti olarak bilinen aşikar bir safra kesesini içerebilir. Ayrıca, adı Virchow'un düğümü olan palpe edilebilir bir sol supraklaviküler lenf nodu ve genişlemiş bir periumbilikal düğüm olan Rahibe Mary Joseph'in düğümü de görülür.

Hasta pankreas başı kitlesi ile ilgili semptomlar gösterdiğinde, genellikle bir pankreas protokolü BT taraması yapılır. Bu, pankreas boyunca 3 mm'lik kesiklerle kontrastsız, arteriyel ve portal venöz fazları içerir. Bu, metastatik ve lenf nodu tutulumu dahil olmak üzere hastalığın derecesini belirlemeye yardımcı olacaktır.  Superior mezenterik damarların tutulup tutulmadığını belirlemek de yararlıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) de aynı derecede faydalıdır. Ek olarak, endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) sıklıkla safra kanalının fırçalanması ve olası stent yerleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Endoskopik ultrason ayrıca kitlenin büyüklüğünün yanı sıra lenfatik ve mezenterik damar tutulumunu değerlendirmek için de yapılır. Gerekirse bu sırada iğne biyopsisi de yapılabilir. Metastatik hastalık için herhangi bir endişe varsa, pozitron emisyon tomografisi (PET) taraması da düşünülür.

Pankreatik duktal adenokarsinomun doğal seyri hem lokal yayılımlı hem de metastatik yayılımlı bir hastalıktır. Hastalığın agresif doğası ve ilerlemiş hastalık ortaya çıkana kadar tanıdaki tipik gecikme nedeniyle, hastaların yüzde beşinden azı tanıdan sonra beş yıldan daha uzun yaşar.

Tedavi, tümörün pankreasta nerede olduğuna ve lokal/bölgesel tutulum da dahil olmak üzere hastalığın derecesine bağlıdır. Pankreasın kuyruğundaki tümörler için splenektomi ile veya splenektomi olmadan pankreatektomi açık veya laparoskopik olarak yapılabilir. Ne yazık ki, pankreas kuyruğunun tümörü olan hastaların çoğu, semptomların olmaması nedeniyle geç ortaya çıkar ve bu nedenle rezektabl değildir. Bu durumlarda, ağrı yönetimi ve kemoterapiyi içeren palyatif tedaviler endikedir.

Pankreas başının tümörleri biraz farklı şekilde tedavi edilir. Tedavi için tek seçenek pankreatikoduodenektomiyi içeren rezeksiyondur. Bu seçenek başvuru sırasında hastaların yalnızca %20'si için geçerlidir. Pankreas başı tümörü olan hastaların çoğu, mezenterik damar tutulumu veya periton veya karaciğer tutulumu dahil metastatik hastalık ile lokal olarak ileri derecede hastalığa sahiptir, ikincisi en yaygın olanıdır.

Borderline tümörler olarak da bilinen lokal olarak ilerlemiş tümörler için, tümörü rezektabl hale getirmek için önce gemsitabin veya 5-FU, lökovorin, oksaliplatin ve irinitan (FOLFIRINOX) kombinasyonu ile sistemik kemoterapi kullanılır. Olguların %50'sinde tümör yükünde rezeksiyonun mümkün olması için yeterli azalma vardır.

Metastatik hastalığı olan hastalar için sistemik kemoterapi ve palyatif tedaviler tek seçenektir. Bunlar semptomları azaltmak ve umarım hastanın ömrünü uzatmak için kullanılır; Ancak, tedavi edilemezler.

Bu hasta için pankreatikoduodenektomi, BT taramasında hastalığın lokalize doğası nedeniyle seçildi - kitle tesadüfen bulundu ve ilişkili bir belirti veya semptom yoktu. Ek olarak, hasta genel olarak sağlık durumundaydı ve %30-50 komplikasyon oranı ve %2-4 mortalite ile ilişkilendirilen prosedürün zorluklarını tolere edecek kadar sağlam görünüyordu.

Drenler cerrahın takdirine bağlı olarak yerleştirilir, ancak zorunlu değildir. Ek olarak, cerrah ameliyat sonrası enteral beslenmeye yardımcı olmak için bir gastrostomi tüpü veya jejunostomi tüpü yerleştirmeyi seçebilir. 

Pankreatik duktal adenokarsinom, hastaların büyük çoğunluğunun hastalıktan veya ilişkili komplikasyonlardan, en yaygın olarak tanıdan sonraki beş yıl içinde öleceği korkutucu bir hastalıktır. Kemoterapi gibi yeni tedavi biçimlerine karşı özellikle inatçı olmuştur ve sağkalımda gerçek ilerlemeler gösteren diğer kanserlere rağmen, pankreas kanseri çok sayıda hastanın ölümüne neden olmaya devam etmektedir. Ek olarak, PDAC'ı tedavi etmek için kullanılan Whipple prosedürü, üçüncü basamak bakım merkezlerinde postoperatif komplikasyon oranlarının yüzde elliye yaklaşmasıyla kendi başına önemli morbidite ile ilişkilidir. ¹ Ameliyat için aday olan hastalarda bile, hayatta kalma oranı düşüktür ve hastaların yaklaşık yüzde yirmisi beş yıl yaşamaktadır.

Sağkalımı iyileştirmek amacıyla, Whipple prosedürünü tamamlayıcı tedavi stratejileri araştırılmıştır. Hasta ameliyattan sonra iyileştikten sonra kemoterapinin verildiği adjuvan kemoterapi, PDAC'li hastalar için gözleme göre önemli bir sağkalım avantajı göstermiştir ve genellikle tedaviye tabi tutulabilecek herkes için önerilir. ^2-4 Bir zamanlar temel dayanak noktası olan radyasyon tedavisi, radyasyon tedavisi görenler için bir sağkalım dezavantajı olduğunu düşündüren en az bir büyük randomize çalışma ile artık daha tartışmalı hale ^geldi.2 Avrupa merkezlerinin bunu bir tedavi seçeneği olarak tamamen terk etmesine yol açtı.

Ameliyattan önce kemoterapinin verildiği neoadjuvan kemoterapi, özellikle kanserin karnın büyük damarlarını tuttuğu hastalarda popülerlik kazanmaktadır. ⁵ Bununla birlikte, bu son kursun yalnızca çok uzmanlıklı bir ekip yaklaşımı ve devam eden bir klinik çalışma bağlamında alınması önerilir.

Kanserin rezektabl olmadığı durumlarda - PDAC'li hastaların çoğunluğunu oluşturur - safra veya mide tıkanıklığı gibi semptomları hafifletmek için saptırma prosedürleri ve hatta kontrol edilemeyen ağrı için çölyak pleksus sinir bloğu mevcuttur.  Bu eski prosedürler, daha önce bahsedilen ERCP'nin yanı sıra perkütan safra drenajlarını da içerebilir. Genel olarak, pankreas kanseri, kanseri tedavi edenler için inatçı bir düşman olmaya devam ediyor.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.