Pankreas Karsinomu için Whipple Prosedürü

Pankreas kanal adenokarsinomu (PDAC), Amerika Birleşik Devletleri'nde en yaygın dokuzuncu kanserdir, ancak sırt ağrısı, sarılık ve açıklanamayan kilo kaybı gibi belirtiler nedeniyle genellikle hastalık pankreasın dışına geçtiğinde ortaya çıkar ve son derece ölümcül olup kanserden ölümün dördüncü en yaygın nedenidir. Yaygın karın görüntülemesi sonucunda, daha erken evre pankreas kanserleri teşhis edilmektedir ve bu hastalar pankreatikodadenektomi (daha yaygın olarak Whipple prosedürü olarak bilinir) için adaydır. Whipple prosedürü, periampüller, kolanjiyokarsinom, onikili onikili ve pankreas kanaltal adenokarsinomu olmak üzere dört tür kanseri tedavi etmek için kullanılır, ancak en çok PDAC ortamında bilinir. Ancak işlemin sadece birkaç temel adımı vardır—pankreas başı, distal safra yolu, onikili kodenum ve distal gastrektomi veya pilorik korumanın çıkarılması  . Sonra, zımbalamış jejunum ucunu pankreasa, sonra karaciğer kanalına ve son olarak mideye getirerek yeniden yapılandırma yapılır. Aynı bölgedeki çok sayıda kritik anatomik yapı ve operasyona dahil edilen yapıların acımasız yapısı, yüksek morbiditeye yol açar ve karmaşık ameliyat sonrası bakım gerektirir. Bu nedenle, çoğu Whipple işlemi daha yüksek hacimli merkezlerde yapılır.

PDAC'lı hastaların çoğu, ağrısız sarılık ve ardından kilo kaybı ile ortaya çıkar. Omuz kemikleri arasındaki sırta yayılan midepigastrik karın ağrısı, genellikle sinir tutulmasını temsil eden geç bir semptomdur. Diğer belirtiler arasında yeni başlangıçlı diyabet, steatorre, tümörün kısmi tıkanıklığa yol açması nedeniyle kusma olup olmasa da mide bulantısı ve sarılıkla birlikte cilde safra tuzlarının birikmesi sonucu ortaya çıkan kaşıntı bulunur.

Fiziksel muayene çoğu durumda dikkat çekici değildir; sarılık, skleral ve konjonktival ikterus dışında. Daha yaygın hastalıkta fiziksel belirtiler arasında kanserden kaynaklanan safra kanalının tıkanması nedeniyle şişkinlik sonucu ortaya çıkan Courvoisier işareti olarak bilinen bir safra kesesi olabilir. Ayrıca, Virchow'un düğümü olan sol supraklaviküler lenf düğümü ve büyütülmüş periumbilikal düğüm olan Sister Mary Joseph'in düğümü görülür.

Hasta pankreas baş kitlesi ile ilgili belirtiler gösterdiğinde, genellikle pankreas protokolü BT taraması yapılır. Bu, pankreastan 3 mm kesiklerle kontrastsız, arteriyel ve portal venöz fazları içerir. Bu, metastatik ve lenf düğümlerinin dahil olduğu hastalığın boyutunu belirlemeye yardımcı olacaktır.  Ayrıca, üst mezenterik damarların da dahil olup olmadığını belirlemek faydalıdır. Manyetik rezonans görüntüleme (MR) da aynı derecede faydalıdır. Ayrıca, safra kanalının fırçalanması ve olası stent yerleştirilmesiyle endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) sıklıkla yapılır. Endoskopik ultrason ayrıca kitle büyüklüğünü ve lenfatik ve mezenterik damar tutulumunu değerlendirmek için yapılır. Gerekirse bu dönemde iğne biyopsisi de yapılabilir. Metastatik hastalık için herhangi bir endişe varsa, pozitron emisyon tomografisi (PET) taraması da göz önünde bulundurulur.

Pankreas kanal adenokarsinomunun doğal tarihi, hem lokal yayılma hem de metastatik yayılma ile ilgilidir. Hastalığın agresif doğası ve ileri hastalık ortaya çıkana kadar tanıda tipik gecikme nedeniyle, hastaların yüzde beşinden azı teşhisten sonra beş yıldan uzun yaşar.

Tedavi, tümörün pankreasın bulunduğu yere ve hastalığın kapsamına, yerel/bölgesel katılım dahil olmak üzere duruma bağlıdır. Pankreas kuyruğundaki tümörler için dalak ameliyatı olsun ya da olmasın, açık veya laparoskopik şekilde pankreatektomi yapılabilir. Ne yazık ki, pankreas kuyruğundaki tümörlü hastaların çoğunluğu semptomların olmaması nedeniyle geç ortaya çıkar ve bu nedenle rezek edilemezler. Bu durumlarda ağrı yönetimi ve kemoterapi dahil olmak üzere palyatif tedaviler önerilir.

Pankreas başındaki tümörler biraz farklı tedavi edilir. Tedavi için tek seçenek rezeksiyondur; bu da pankreatikododenektomi içerir. Bu seçenek yalnızca hastaların %20'si için sunulmaktadır. Pankreas baş tümörü olan hastaların çoğunda mezenterik damar tutulması veya metastatik hastalık dahil olmak üzere peritoneal veya karaciğer tutulması ile yerel ileri gelişmiş hastalıklar vardır; en yaygın olan ise mezenterik damar tutulması vardır.

Yerel olarak gelişmiş tümörler, yani borderline tümörler için, önce gemsitabin veya 5-FU kombinasyonu ile sistemik kemoterapi kullanılarak tümör küçültülüp rezek yapılabilir hale getirilir. Vakaların %50'sinde tümör yükünde yeterince azalma vardır ve rezeksiyon mümkün olur.

Metastatik hastalığı olan hastalar için sistemik kemoterapi ve palyatif tedaviler tek seçeneklerdir. Bunlar semptomları azaltmak ve hastanın ömrünü uzatmak için kullanılır; ancak tedavi edilemezler.

Bu hasta için pankreatikoduodenektomi seçildi, çünkü BT taramasında hastalığın lokal yapısı vardı—kitle tesadüfen bulundu ve ilişkili belirti veya belirti olmadı. Ayrıca, hasta genel olarak iyi sağlıklıydı ve prosedürün zorluklarına dayanacak kadar sağlam görünüyordu; bu durum %30–50 komplikasyon oranı ve 2–4 ölüm oranı ile ilişkilendirilmiştir.

Drenajlar cerrahın takdirine bağlıdır, ancak zorunlu değildir. Ayrıca, cerrah ameliyat sonrası enteral beslenmelere yardımcı olmak için gastrostomi tüpü veya jejunostomi tüpü takmayı tercih edebilir. 

Pankreas kanal adenokarsinomu korkutucu bir hastalıktır ve hastaların büyük çoğunluğu hastalık veya ilişkili komplikasyonlardan, en yaygın olarak teşhisten sonraki beş yıl içinde ölür. Kemoterapi gibi yeni tedavi biçimlerine özellikle karşı dirençli davrandı ve diğer kanserler hayatta kalmada gerçek ilerlemeler göstermesine rağmen, pankreas kanseri hastaların büyük sayılarda ölümüne yol açmaya devam ediyor. Ayrıca, PDAC tedavisinde kullanılan Whipple prosedürü de kendi başına önemli morbiditelerle ilişkilidir; üçüncü sınıf bakım merkezlerinde ameliyat sonrası komplikasyon oranları yüzde elliye yaklaşmaktadır. ¹ Ameliyat adayı olan hastalarda bile hayatta kalma oranı düşüktür; hastaların yaklaşık yüzde yirmisi beş yıl yaşıyor.

Hayatta kalmayı artırmak amacıyla, Whipple prosedürüne tamamlayıcı tedavi stratejileri araştırılmıştır. Hasta ameliyattan iyileştikten sonra kemoterapi verilen adjuvan kemoterapi, PDAC'lı hastalar için gözleme göre önemli bir hayatta kalma avantajı göstermiştir ve genellikle tedaviyi uygulayabilen herkes için önerilir. ^2-4 Bir zamanlar temel bir radyasyon tedavisi olan bu uygulama şimdi daha tartışmalıdır; en az bir büyük randomize çalışma, radyasyon tedavisi alanlar için hayatta kalma dezavantajı olduğunu ^{öne sürmüştür} ; bu da Avrupa merkezlerinin tedavi seçeneği olarak tamamen terk etmesine yol açmıştır.

Ameliyattan önce kemoterapinin verildiği neoadjuvan kemoterapi de özellikle kanserin karın büyük damarlarını etkilediği hastalarda popülerlik kazanmaktadır. ⁵ Ancak, bu son kursun yalnızca çok uzmanlık alanlı bir ekip yaklaşımı ve devam eden bir klinik çalışma bağlamında alınması önerilmektedir.

Kanserin rezek yapılamaz olduğu durumlarda—ki bunlar PDAC hastalarının çoğunluğunu oluşturur—safra veya mide tıkanıklığı gibi semptomları hafifletmek için saptırma prosedürleri ve hatta kontrolsüz ağrı için çölyak pleksus sinir bloğu uygulanabilir.  Bu önceki prosedürler arasında daha önce bahsedilen ERCP ve perkutan safra drenajları da olabilir. Genel olarak, pankreas kanseri kanser tedavisi yapanlara karşı inatçı bir düşman olmaya devam ediyor.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon ise 18.12.2025 tarihinde yayınlanma sonrası eklendi. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.