Procedimento de Whipple para carcinoma do pâncreas

O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) é o nono câncer mais comum nos Estados Unidos, mas devido a sintomas - como dor nas costas, icterícia e perda de peso inexplicável - geralmente se apresentando apenas quando a doença já ultrapassou o pâncreas, é altamente letal, representando a quarta causa mais comum de morte por câncer. Como resultado da ampla imagem abdominal, mais cânceres de pâncreas em estágio inicial estão sendo diagnosticados, e esses pacientes são candidatos a uma duodenopancreatectomia, mais comumente conhecida como procedimento de Whipple. O procedimento de Whipple é usado para tratar quatro tipos de câncer - periampular, colangiocarcinoma, duodenal e adenocarcinoma ductal pancreático - mas é mais conhecido no cenário de PDAC. Embora existam apenas algumas etapas básicas para o procedimento - remoção da cabeça pancreática  , ducto biliar distal, duodeno e gastrectomia distal ou preservação pilórica. Em seguida, vem a reconstrução com a elevação da extremidade grampeada do jejuno para o pâncreas, depois para o ducto hepático e, por último, para o estômago. As múltiplas estruturas anatômicas cruciais na mesma região, bem como a natureza implacável das estruturas envolvidas na própria operação, levam a alta morbidade e requerem cuidados pós-operatórios complexos. Devido a isso, a maioria dos procedimentos de Whipple é realizada em centros de maior volume.

A maioria dos pacientes com PDAC apresenta icterícia indolor seguida de perda de peso. A dor abdominal epigástrica média que irradia para as costas entre as omoplatas é um sintoma tardio que geralmente representa envolvimento do nervo. Outros sintomas incluem diabetes de início recente, esteatorreia, náusea com ou sem vômito devido ao tumor causar um bloqueio parcial e prurido, que é resultado da deposição de sais biliares na pele com icterícia.

O exame físico é, na maioria dos casos, normal, exceto icterícia e icterícia escleral e conjuntival. Os sinais físicos na doença mais extensa podem incluir uma vesícula biliar palpável - conhecida como sinal de Courvoisier - que é o resultado da distensão devido à obstrução do ducto biliar pelo câncer. Também é visto um linfonodo supraclavicular esquerdo palpável, cujo epônimo é o nódulo de Virchow, bem como o linfonodo da Irmã Mary Joseph, que é um linfonodo periumbilical aumentado.

Uma vez que o paciente apresenta sintomas preocupantes para uma massa na cabeça pancreática, geralmente é realizada uma tomografia computadorizada com protocolo pancreático. Isso inclui fases sem contraste, arterial e venosa portal com cortes de 3 mm no pâncreas. Isso ajudará a determinar a extensão da doença, incluindo o envolvimento metastático e linfonodal.  Também é útil determinar se os vasos mesentéricos superiores estão envolvidos. A ressonância magnética (MRI) também é igualmente útil. Além disso, uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é frequentemente realizada com escovações do ducto biliar e possível colocação de stent. A ultrassonografia endoscópica também é realizada para avaliar o tamanho da massa, bem como o envolvimento dos vasos linfáticos e mesentéricos. Uma biópsia por agulha também pode ser realizada neste momento, se necessário. Se houver alguma preocupação com doença metastática, uma tomografia por emissão de pósitrons (PET) também é considerada.

A história natural do adenocarcinoma ductal pancreático é de extensão local e disseminação metastática. Devido à natureza agressiva da doença, bem como ao atraso típico no diagnóstico até que a doença avançada esteja presente, menos de cinco por cento dos pacientes vivem mais de cinco anos após o diagnóstico.

O tratamento depende de onde o tumor está no pâncreas, bem como da extensão da doença, incluindo envolvimento local/regional. Para tumores na cauda do pâncreas, a pancreatectomia distal com ou sem esplenectomia pode ser realizada, de forma aberta ou laparoscópica. Infelizmente, a maioria dos pacientes com tumores da cauda do pâncreas apresenta-se tardiamente, devido à falta de sintomas e, portanto, não são ressecáveis. Nesses casos, são indicados tratamentos paliativos, que incluem controle da dor e quimioterapia.

Os tumores da cabeça do pâncreas são tratados de maneira ligeiramente diferente. A única opção de cura é a ressecção, que envolve duodenopancreatectomia. Essa opção está disponível apenas para 20% dos pacientes na apresentação. A maioria dos pacientes com tumores da cabeça do pâncreas tem doença localmente avançada com envolvimento dos vasos mesentéricos ou doença metastática, incluindo envolvimento peritoneal ou hepático, sendo esta última a mais comum.

Para tumores localmente avançados, também conhecidos como tumores limítrofes, a quimioterapia sistêmica com gencitabina ou uma combinação de 5-FU, leucovorina, oxaliplatina e irinitecano (FOLFIRINOX) são usados primeiro para encolher o tumor e torná-lo ressecável. Em 50% dos casos, há redução suficiente na carga tumoral para que a ressecção seja possível.

Para pacientes com doença metastática, quimioterapia sistêmica e tratamentos paliativos são as únicas opções. Estes são usados para diminuir os sintomas, bem como prolongar a vida do paciente; no entanto, eles não são curáveis.

A duodenopancreatectomia foi escolhida para este paciente devido à natureza localizada da doença na tomografia computadorizada - a massa foi encontrada incidentalmente, sem sinais ou sintomas associados. Além disso, o paciente estava em boa saúde e parecia robusto o suficiente para tolerar os rigores do procedimento, que foi associado a uma taxa de complicações de 30 a 50% e uma mortalidade de 2 a 4%.

Os drenos são colocados a critério do cirurgião, mas não são obrigatórios. Além disso, o cirurgião pode optar por colocar um tubo de gastrostomia ou tubo de jejunostomia para auxiliar na alimentação enteral no pós-operatório. 

O adenocarcinoma ductal pancreático é uma doença assustadora, em que a grande maioria dos pacientes morrerá da doença ou complicações associadas, mais comumente dentro de cinco anos após o diagnóstico. Tem sido particularmente recalcitrante a novas formas de tratamento, como a quimioterapia, e apesar de outros tipos de câncer mostrarem avanços reais na sobrevida, o câncer de pâncreas continua a causar a morte de pacientes em grande número. Além disso, o procedimento de Whipple usado para tratar o PDAC também está associado a morbidade significativa por si só, com taxas de complicações pós-operatórias próximas a cinquenta por cento em centros de atendimento terciário. ¹ Mesmo nos pacientes candidatos à cirurgia, a taxa de sobrevida é baixa, com cerca de vinte por cento dos pacientes vivendo cinco anos.

Na tentativa de melhorar a sobrevida, estratégias de tratamento complementares ao procedimento de Whipple têm sido exploradas. A quimioterapia adjuvante, em que a quimioterapia é administrada após o paciente se recuperar da cirurgia, mostrou uma vantagem significativa de sobrevida para pacientes com PDAC em relação à observação e geralmente é recomendada para todos aqueles que podem se submeter ao tratamento. ^2-4 A radioterapia, que já foi um dos pilares, agora é mais controversa, com pelo menos um grande estudo randomizado sugerindo uma desvantagem de sobrevida para aqueles submetidos à radioterapia,2 levando os centros europeus a abandoná-la completamente como opção de tratamento.

A quimioterapia neoadjuvante, em que a quimioterapia é administrada antes da operação, também está ganhando popularidade, especificamente em pacientes em que o câncer envolveu os grandes vasos do abdômen. ⁵ No entanto, recomenda-se que este último curso seja feito apenas no contexto de uma abordagem de equipe multi-especialidade e um ensaio clínico em andamento.

Nos casos em que o câncer é considerado irressecável - que constituem a maioria dos pacientes com PDAC - procedimentos de desvio para aliviar sintomas como obstrução biliar ou gástrica e até bloqueio do nervo do plexo celíaco para dor incontrolável estão disponíveis.  Esses procedimentos anteriores podem incluir a CPRE mencionada anteriormente, bem como drenos biliares percutâneos. No geral, o câncer de pâncreas continua sendo um inimigo teimoso para aqueles que tratam o câncer.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.