Procedimento de Whipple para carcinoma do pâncreas

O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) é o nono câncer mais comum nos Estados Unidos, mas devido a sintomas — como dor nas costas, icterícia e perda de peso inexplicável — geralmente só aparecem quando a doença já ultrapassou o pâncreas, ele é altamente letal, representando a quarta causa mais comum de morte por câncer. Como resultado da ampla imagem abdominal, mais cânceres de pâncreas em estágio inicial estão sendo diagnosticados, e esses pacientes são candidatos à pancreaticoduodenectomia, mais conhecida como procedimento de Whipple. O procedimento de Whipple é utilizado para tratar quatro tipos de câncer — periampular, colangiocarcinoma, duodeno e adenocarcinoma ductal pancreático — mas é mais conhecido no contexto do PDAC. Embora existam apenas alguns passos básicos para o procedimento — remoção da  cabeça do pâncreas, ducto biliar distal, duodeno e gastrectomia distal ou preservação pilórica. Em seguida, vem a reconstrução trazendo a extremidade grampeada do jejuno até o pâncreas, depois o ducto hepático e, por fim, para o estômago. As múltiplas estruturas anatômicas cruciais na mesma região, assim como a natureza implacável das estruturas envolvidas na própria cirurgia, levam a alta morbidade e exigem cuidados pós-operatórios complexos. Por isso, a maioria dos procedimentos de Whipple é realizada em centros de maior volume.

A maioria dos pacientes com PDAC apresenta icterícia indolor seguida de perda de peso. A dor abdominal mideepigástrica, que irradia para as costas, entre as omoplatas, é um sintoma tardio, geralmente representando envolvimento nervoso. Outros sintomas incluem diabetes de novo aparecimento, esteatoreia, náusea com ou sem vômito devido ao tumor causar uma obstrução parcial, e prurito, resultado da deposição de sais biliares na pele com icterícia.

O exame físico é, na maioria dos casos, pouco notável, exceto pela icterícia escleral e conjuntival. Sinais físicos em doenças mais extensas podem incluir uma vesícula biliar palpável — conhecida como sinal de Courvoisier — que é resultado da distensão causada pela obstrução do ducto biliar causada pelo câncer. Também é observado um linfonodo supraclavicular esquerdo palpável, cujo epônimo é o nódulo de Virchow, assim como o nódulo da Irmã Mary Joseph, que é um nódulo periumbilical aumentado.

Quando o paciente apresenta sintomas preocupantes de uma massa pancreática na cabeça, geralmente é realizada uma tomografia computadorizada com protocolo pancreático. Isso inclui fases sem contraste, arterial e venosa porta com cortes de 3 mm no pâncreas. Isso ajudará a determinar a extensão da doença, incluindo o envolvimento metastático e dos gânglios linfáticos.  Também é útil determinar se os vasos mesentéricos superiores estão envolvidos. A ressonância magnética (RM) também é igualmente útil. Além disso, uma colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é frequentemente realizada com escovação do ducto biliar e possível colocação de stent. Ultrassom endoscópico também é realizado para avaliar o tamanho da massa, bem como o envolvimento dos vasos linfáticos e mesentéricos. Uma biópsia com agulha também pode ser realizada nesse momento, se necessário. Se houver qualquer preocupação com doença metastática, também é considerada uma tomografia por emissão de pósitrons (PET).

A história natural do adenocarcinoma ductal pancreático é uma de extensão local e disseminação metastática. Devido à natureza agressiva da doença, bem como ao atraso típico no diagnóstico até que a doença esteja avançada, menos de cinco por cento dos pacientes vivem mais de cinco anos após o diagnóstico.

O tratamento depende de onde o tumor está no pâncreas, bem como da extensão da doença, incluindo envolvimento local/regional. Para tumores na cauda do pâncreas, a pancreatectomia distal com ou sem esplenectomia pode ser realizada, tanto em modo aberto quanto laparoscópico. Infelizmente, a maioria dos pacientes com tumores na cauda do pâncreas aparece tardiamente, devido à ausência de sintomas, e por isso não são ressecáveis. Nesses casos, são indicados tratamentos paliativos, incluindo manejo da dor e quimioterapia.

Tumores na cabeça do pâncreas são tratados de forma ligeiramente diferente. A única opção de cura é a ressecção, que envolve pancreaticoduodenectomia. Essa opção está disponível apenas para 20% dos pacientes na apresentação. A maioria dos pacientes com tumores pancreáticos na cabeça apresenta doença localmente avançada com envolvimento dos vasos mesentéricos ou doença metastática, incluindo envolvimento peritoneal ou hepático, sendo esta última a mais comum.

Para tumores localmente avançados, também conhecidos como tumores borderline, a quimioterapia sistêmica com gemcitabina ou uma combinação de 5-FU, leucovorina, oxaliplatina e irinitano (FOLFIRINOX) é usada primeiro para reduzir o tumor e torná-lo ressecável. Em 50% dos casos, há redução suficiente da carga tumoral para que a resseção seja possível.

Para pacientes com doença metastática, a quimioterapia sistêmica e os tratamentos paliativos são as únicas opções. Esses métodos são usados para diminuir os sintomas e, com sorte, prolongar a vida do paciente; No entanto, eles não são curáveis.

A pancreaticoduodenectomia foi escolhida para este paciente devido à natureza localizada da doença na tomografia — a massa foi encontrada incidentalmente, sem sinais ou sintomas associados. Além disso, o paciente estava em boa saúde no geral e aparentou robusto o suficiente para tolerar as exigências do procedimento, o que tem sido associado a uma taxa de complicações de 30–50% e mortalidade de 2–4%.

Os drenos são colocados a critério do cirurgião, mas não são obrigatórios. Além disso, o cirurgião pode optar por colocar um tubo de gastrostomia ou tubo de jejunostomia para auxiliar na alimentação enteral pós-operatória. 

O adenocarcinoma ductal pancreático é uma doença temível, na qual a grande maioria dos pacientes morre devido à doença ou a complicações associadas, geralmente dentro de cinco anos após o diagnóstico. Tem sido particularmente relutante em novas formas de tratamento, como a quimioterapia, e apesar de outros tipos de câncer mostrarem avanços reais na sobrevivência, o câncer de pâncreas continua causando a morte de pacientes em grande número. Além disso, o procedimento Whipple usado para tratar o PDAC também está associado a morbidade significativa por si só, com taxas de complicações pós-operatórias chegando a cinquenta por cento em centros de cuidados terciários. ¹ Mesmo nos pacientes candidatos à cirurgia, a taxa de sobrevivência é baixa, com cerca de vinte por cento dos pacientes vivendo cinco anos.

Na tentativa de melhorar a sobrevivência, estratégias de tratamento complementares ao procedimento de Whipple foram exploradas. A quimioterapia adjuvante, em que é administrada após a recuperação do paciente após a cirurgia, tem demonstrado uma vantagem significativa de sobrevivência para pacientes com PDAC em relação à observação, e é geralmente recomendada para todos que podem passar pelo tratamento. ^2-4 A radioterapia, que antes era fundamental, agora é mais controversa, com pelo menos um grande estudo randomizado sugerindo uma desvantagem de sobrevivência para quem faz radioterapia,2 levando centros europeus a abandoná-la completamente como opção de tratamento.

A quimioterapia neoadjuvante, em que a quimioterapia é administrada antes da cirurgia, também está ganhando popularidade, especialmente em pacientes em que o câncer envolveu os grandes vasos do abdômen. ⁵ No entanto, recomenda-se que este último curso seja realizado apenas no contexto de uma abordagem de equipe multiespecialidade e de um ensaio clínico em andamento.

Nos casos em que o câncer é considerado irressecável — que constituem a maioria dos pacientes com PDAC — procedimentos de desvio para aliviar sintomas como obstrução biliar ou gástrica, e até mesmo bloqueio do plexo celíaco para dor incontrolável.  Esses procedimentos anteriores podem incluir a CPRE mencionada anteriormente, bem como drenos biliares percutâneos. No geral, o câncer de pâncreas continua sendo um adversário obstinado para aqueles que tratam o câncer.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Animação adicionada após a publicação em 18/12/2025. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.