Pankreas Karsinomu için Whipple Prosedürü
124643 views
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Anestezi
- 2. Konumlandırma
- 3. Maruz Kalma ve Yaklaşım
- 4. Duodenum Arkasındaki Yapıların İncelenmesi/Tanımlanması
- 5. Kolesistektomi
- 6. Porta Hepatis'in Yönetimi
- 7. Duodenum proksimal derecesinin mobilizasyonu ve bölünmesi
- 8. Jejunum'un Seferber Edilmesi ve Bölünmesi
- 9. Pankreasın Mobilizasyonu ve Bölünmesi
- 10. Yeniden Yapılanma
- 11. Kapanış
- Ameliyat sonrası ağrı kontrolü için ameliyathaneye veya ameliyat öncesi bölgeye epidural yerleştirilir.
- Ameliyathanede genel anestezi verilir.
- Hasta, tüm kemik çıkıntıları iyi yastıklı olarak sırtüstü pozisyona yerleştirilir.
- Ksifoidden göbek deliğinin hemen altına uzanan abdominal orta hat kesisi. Bir alternatif, sağ subkostal insizyondur.
- Karın girdikten sonra, periton metastazı olmadığından emin olmak için karaciğerin yüzeyi de dahil olmak üzere tüm periton incelenir. Bulunursa, prosedür iptal edilir.
- Sağ kolonun hepatik fleksurası mobilize edildi ve medial olarak yansıtıldı.
- Duodenum tanımlandı.
- Periton insizyonunun duodenumun sağ sınırı boyunca yapıldığı, duodenum ve pankreasın başının mediale veya hastanın soluna yansımasını sağlayan Kocher manevrası yapılır. Bu, retroperiton ve SMA'nın palpe edilmesinin yanı sıra mobilizasyona da izin verir.
- Herhangi bir lenfadenopati olup olmadığını belirleyin.
- Superior mezenterik arterin muayenesi ve palpasyonu.
- Ortak safra kanalının muayenesi.
- Transvers mezokolon ve kolondan omentumun mobilizasyonu ile transvers mezokolonun muayenesi.
- Küçük omentum kesisi ile girilen küçük kese.
- Superior mezenterik vene akan orta kolik veni tanımlayın.
- Pankreasın boynunun altındaki superior mezenterik veni portal ven için takip edin.
- Safra kesesi retrograd tarzda mobilize oldu.
- Kistik arter koterize edildi ve alternatif olarak klipslendi.
- Kistik kanal, koledok içine yerleştirilmek üzere mobilize edildi.
- Porta hepatis üzerinde kesik periton.
- Ortak safra kanalı oluşturmak için kistik kanalla birleşirken hepatik arteri ve ortak hepatik kanalı tanımlayın.
- Ortak safra kanalını mobilize edin ve kistik kanalın yerleştirilmesine hemen proksimalde transekt edin.
- Karaciğere çekilmeyi önlemek için karaciğer kanalına yerleştirilen prolin dikişleri.
- Piloru mobilize edin ve kısmi omentektomi yapın.
- Gastroduodenal arter, hepatik artere girişinde tanımlanır.
- Tıkandığında ana hepatik arterden iyi kan akışı sağlandıktan sonra, gastroduodenal arter vasküler zımbalama cihazı kullanılarak bölünür. Alternatif olarak, bu sütür ligasyonu veya klipslerle yapılabilir.
- Gastrointestinal zımbalama cihazı kullanarak mideyi pilor kapağına 2 cm proksimalde bölün.
- Jejunum'u GI Stapler ile bölün.
- Treitz Ligamenti tanımlanır ve bunun 10-15 cm distalinde uygun bir vasküler arcade tanımlanır. Treitz Ligamenti daha sonra duodenumun 3. ve 4. bölümlerinin diseksiyonu ile mobilize edilir. Bu, üst mezenterik damarların altından sağ üst kadrana getirilir.
- Sütür, vasküler kontrol ve traksiyon için kullanılan superior ve inferior pankreatikoduodenal damarları bağlar.
- Pankreasın boynunun altına girdikten sonra pankreası bölün.
- Portal ven künt ve keskin diseksiyon ile pankreasın unsinat prosesyonundan ayrılmıştır.
- Portal ve superior mezenterik venden baş ve unsinat sürecini mobilize edin. Bu, retroperitoneal dokunun superior mezenterik artere posterior olarak alınmasını içerir. Damarların küçük dalları ya kırpılmış ya da koterize edilmiştir.
- Superior mezenterik artere tamamen mobilize edildikten sonra, kalan dokuyu klipsler ve elektrokoter ile kesin ve pankreasın ve ilişkili duodenumun en blok rezeksiyonuna izin verin.
- Numune üzerindeki pankreas kenarı donmuş bir bölüm için işaretlenmiştir.
- Jejunumun proksimal ucu transvers mezokolondaki defektten getirilir.
- Pankreas kanalı tanımlandı.
- Jejunumda enterotomi yapıldı.
- Pankreatikojejunostomi, mukozal anastomoz için 5-0 PDS sütür kullanılarak kanaldan jejunuma kanaldan mukozaya anastomoz yapılması, arka tabaka ve ön kısım için 3-0 Vicryl ile yapılır. ikinci katman için serosa pankreas tabakası. Kompresyondan önce anastomozdan silastik bir stent yerleştirilir.
- Hepatikojejunostomi, pankreatikojejunostomi distalinde başka bir enterotomi oluşturularak ve 4-0 PDS sütür kullanılarak karaciğer kanalının jejunuma uç nokta anastomoz edilmesi ile yapılır.
- Bu halka, iç fıtığı önlemek için mezenterik defekte dikilir.
- Transvers mezokolonda defekte yaklaşık 20 cm distalde jejunum distal halkası retrokoloik veya antekolik olarak getirilir.
- Jejunumda küçük enterotomi ve midenin arka duvarında gastrotomi yapılır.
- Gastrojejunostomi, enterotomi ve gastrotomi yoluyla ortak bir duvar oluşturmak için gastrointestinal bir stapler kullanılarak gerçekleştirilir.
- Gastrojejunostomide defekt kesintili 3-0 Vicryl sütür ile dikilir.
- Gastrojejunostomi tüpü veya ayrı ayrı gastrostomi ve jejunostomi tüpleri yerleştirilir.
- 3-0 Vicryl'in çanta ipi, midenin ön duvarında büyük bir eğriye yakın yapılmıştır.
- Gastrotomi ile sol üst kadranda 0.5 mm'lik kesi yapıldı ve G-J tüpü alındı.
- Tüpü mideye yerleştirin ve ballpon mideye girene kadar jejunumun distal halkasından geçirin.
- Çanta ipini bağlayın.
- Balonu şişirin ve karın duvarına doğru çekin.
- Karın bol sulanır.
- Fasya # 1 PDS sütür kullanılarak koşu şeklinde kapatıldı.
- Cilt zımbaları kullanılarak cilt yeniden yapılandırılır.
- Hasta ya iyileşme odasına ya da yoğun bakım ünitesine nakledilir.
