Procedimento de Whipple para carcinoma do pâncreas
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Anestesia
- 2. Posicionamento
- 3. Exposição e abordagem
- 4. Inspeção/Identificação de Estruturas Atrás do Duodeno
- 5. Colecistectomia
- 6. Gestão da Porta Hepatis
- 7. Mobilização e divisão da extensão proximal do duodeno
- 8. Mobilização e Divisão do Jejuno
- 9. Mobilização e divisão do pâncreas
- 10. Reconstrução
- 11. Encerramento
- Uma epidural é colocada para controle da dor pós-operatória na sala de cirurgia ou na área pré-operatória.
- A anestesia geral é administrada na sala de cirurgia.
- Paciente colocado em decúbito dorsal com todas as proeminências ósseas bem acolchoadas.
- Incisão na linha média abdominal estendendo-se do xifóide até logo abaixo do umbigo. Uma alternativa é uma incisão subcostal direita.
- Uma vez que o abdômen é inserido, todo o peritônio é inspecionado, incluindo a superfície do fígado, para garantir que não haja metástase peritoneal. Se encontrado, o procedimento é abortado.
- Flexura hepática do cólon direito mobilizada e refletida medialmente.
- Duodeno identificado.
- Manobra de Kocher realizada, onde a incisão do peritônio é feita ao longo da borda direita do duodeno, permitindo a reflexão do duodeno e da cabeça do pâncreas medialmente, ou à esquerda do paciente. Isso permite a mobilização, bem como o envolvimento palpado do retroperitônio e da AME.
- Determine se há linfadenopatia.
- Inspeção e palpação da artéria mesentérica superior.
- Inspeção do ducto colédoco.
- Inspeção do mesocólon transverso com mobilização do omento do mesocólon transverso e do cólon.
- Saco menor inserido por incisão do omento menor.
- Identifique a veia cólica média fluindo para a veia mesentérica superior.
- Siga a veia mesentérica superior sob o colo do pâncreas até a veia porta.
- A vesícula biliar se mobilizou de forma retrógrada.
- Artéria cística cauterizada e alternadamente cortada.
- Ducto cístico mobilizado para inserção no ducto colédoco.
- Incisão peritônio sobrejacente à porta hepática.
- Identifique a artéria hepática e o ducto hepático comum à medida que se unem ao ducto cístico para formar o ducto biliar comum.
- Mobilize o ducto colédoco comum e faça o transecto logo proximal à inserção do ducto cístico.
- Suturas de prolina colocadas no ducto hepático para evitar a retração para o fígado.
- Mobilize o piloro e realize omentectomia parcial.
- Artéria gastroduodenal identificada em sua inserção na artéria hepática.
- Depois de garantir um bom fluxo sanguíneo através da artéria hepática comum quando ocluída, a artéria gastroduodenal é dividida usando um dispositivo de grampeamento vascular. Alternativamente, isso pode ser feito por ligadura de sutura ou clipes.
- Divida o estômago 2 cm proximal à válvula pilórica usando um dispositivo de grampeamento gastrointestinal.
- Divida o jejuno com o grampeador GI.
- O ligamento de Treitz é identificado e 10–15 cm distal a este é identificada uma arcada vascular apropriada. O ligamento de Treitz é então mobilizado com dissecção da3ª e4ª porções do duodeno. Isso é trazido sob os vasos mesentéricos superiores para o quadrante superior direito.
- A sutura liga de vasos pancreaticoduodenais superior e inferior utilizados para controle vascular e tração.
- Uma vez sob o pescoço do pâncreas, divida o pâncreas.
- Veia porta separada do processo uncinado do pâncreas por meio de dissecção romba e aguda.
- Mobilize a cabeça e o processo uncinado da veia portal e mesentérica superior. Isso inclui a retirada do tecido retroperitoneal posterior à artéria mesentérica superior. Pequenos ramos dos vasos cortados ou cauterizados.
- Uma vez completamente mobilizado para a artéria mesentérica superior, transeccionar o tecido remanescente com clipes e eletrocautério, permitindo a ressecção em bloco do pâncreas e duodeno associado.
- A margem pancreática na amostra é marcada para uma seção congelada.
- A extremidade proximal do jejuno é trazida através de defeito no mesocólon transverso.
- Ducto pancreático identificado.
- Enterotomia realizada no jejuno.
- A pancreaticojejunostomia é realizada por anastomose do ducto ao jejuno de forma ducto-mucosa usando sutura 5-0 PDS para a anastomose mucosa e 3-0 Vicryl para uma camada posterior e anterior. camada de pâncreas para serosa para a segunda camada. Um stent de silastic é colocado através da anastomose antes da competição.
- A hepaticojejunostomia é realizada distal à pancreaticojejunostomia, criando outra enterotomia e anastomosando o ducto hepático ao jejuno de forma término-lateral usando sutura PDS 4-0.
- Esta alça é suturada ao defeito mesentérico para evitar uma hérnia interna.
- Uma alça distal do jejuno aproximadamente 20 cm distal ao defeito no mesocólon transverso é trazida retrocólica ou antecólica.
- Pequena enterotomia no jejuno e uma gastrotomia na parede posterior do estômago são feitas.
- Gastrojejunostomia realizada através da enterotomia e gastrotomia usando um grampeador gastrointestinal para criar uma parede comum.
- O defeito na gastrojejunostomia é costurado com sutura de Vicryl 3-0 interrompida.
- Tubo de gastrojejunostomia ou tubos separados de gastrostomia e jejunostomia colocados.
- Cordão de bolsa de 3-0 Vicryl feito na parede anterior do estômago perto da grande curva.
- A gastrotomia fez incisão de 0,5 mm no quadrante superior esquerdo e o tubo G-J foi trazido.
- Coloque o tubo no estômago, passando-o pela alça distal do jejuno até que o ballpon esteja no estômago.
- Amarre o cordão da bolsa.
- Encha o balão e puxe para cima à parede abdominal.
- Abdômen copiosamente irrigado.
- A fáscia fechou de forma contínua usando sutura # 1 PDS.
- Pele reaproximada usando grampos de pele.
- Paciente transportado para sala de recuperação e UTI.
