膵臓癌に対するウィップル手術

1. 麻酔

1. 硬膜外麻酔は手術室または術前エリアで術後の痛み管理のために行われます。
2. 全身麻酔は手術室で行われます。

2. ポジショニング

1. 患者は仰向けで、すべての骨の突出部に十分なクッションを敷かれました。

3. 露出とアプローチ

1. 腹部の正中線切開は、剣骨からへ下からへと伸びています。代替案としては、右の肋下切開があります。
2. 腹部に挿入後、肝臓の表面を含む腹膜全体を検査し、腹膜転移がないか確認します。見つかれば、手術は中止されます。
3. 右結腸の肝屈曲が動員され、内側に反射した。
4. 十二指腸が特定されました。
5. コッホーア法は、十二指腸の右縁に沿って腹膜を切開し、十二指腸と膵臓の頭部を内側または患者の左側に反射させる方法です。これにより、後腹膜およびSMAの動員および触診関与が可能になります。

4. 十二指腸の背後構造の検査・同定

1. リンパ節腫脹の有無を確認しましょう。
2. 上腸間膜動脈の検査および触診。
3. 総胆管の検査。
4. 横切中結腸および結腸からの網膜動員による横切中結腸検査。
5. 小小嚢は小網膜の切開によって入ります。
6. 上腸間膜静脈に流れ込む中間のコリック静脈を特定します。
7. 膵臓頸部の下の上腸間膜静脈をたどって門脈に至ります。

5. 胆嚢摘出術

1. 胆嚢が逆行的に動員された。
2. 嚢胞性動脈を焼灼し、交互に切断しました。
3. 嚢胞管が総胆管への挿入のために動員されました。

6. ポルタ・ヘパティスの管理

1. 肝門の上に重なった腹膜切開。
2. 肝動脈と総肝管が嚢胞管と結合して総胆管を形成する様子を特定します。
3. 総胆管を動員し、嚢胞管の挿入部のすぐ近くを横断してください。
4. 肝臓への逆流を防ぐためにプロリン縫合を行った。

7. 十二指腸近位部の動員および分割

1. 幽門を動員し、部分的な網摘出術を行います。
   • 肝動脈への挿入時に特定された胃十二指腸動脈。
   • 閉塞時に肝総動脈の血流が良好であることを確認した後、胃十二指腸動脈は血管ステープル装置で分割されます。または、縫合結紮やクリップによる治療も可能です。
2. 消化管用ホチキス装置で、胃を幽門弁の近位2cmに切り開きます。

8. ジェジュヌムの動員と分割

1. ジェジュヌムはGIホチキスで分けてください。
2. トレイツ靭帯が特定され、その10〜15cm先端に適切な血管アーケードが確認されます。その後、十二指腸の第^{3および第4部分の}剥離によりトレイツ靭帯が動員されます。これは上腸間膜血管の下、右上象限に位置します。

9. 膵臓の動員と分割

1. 血管制御および牽引に用いられる上および下膵十二指腸血管の縫合結紮。
2. 膵臓の頸の下に入ったら、膵臓を分割します。
3. 門脈は鈍く鋭い剥離により膵臓の無接突起から分離。
4. 頭部と接刺突起を門脈と上腸間膜静脈から動員します。これには、上腸間膜動脈の後方に後腹膜組織を採取することも含まれます。血管の小さな枝は切断または焼灼されています。
5. 上腸間膜動脈に完全に可動化されたら、クリップと電気焼灼で残りの組織を切断し、膵臓および関連する十二指腸を一括切除します。
6. 標本の膵端には凍結切片のマークがあります。

10. 再建

1. 空腸の近位端は横中結腸の欠損によってもたらされます。
2. 膵管を特定。
3. 空腸で腸切開術が行われました。
4. 膵空腸吻合術は、粘膜吻合には5-0 PDS縫合、後方および前方には3-0 Vicrylを用いて、管と粘膜を結びつけて空腸に吻合する方法で行われます。膵臓の層からセローサまでの2層目。競技前に吻合部にシラスティックステントが挿入されます。
5. 肝空腸吻合術は膵空腸吻合術の遠位部で行われます。これは、もう一度腸切開術を作り、肝管を空腸に端から側面に吻合し、4-0 PDS縫合糸を用いて行われます。
6. このループは内ヘルニアを防ぐために腸間膜欠損に縫合されます。
7. 空腸の遠位ループは、横中結腸の欠損部から約20cm先離して形成され、後尾または前尾に持ち込まれます。
8. 空腸に小さな腸切開術を施し、胃の後壁に胃切開術を施します。
9. 腸切開術と胃切開術で行われ、消化管用ステープラーを用いて共通の壁を作ります。
10. 胃空腸吻合の欠損が中断された3-0ビクリル縫合で覆縫されています。
11. 胃空腸吻合チューブ、または別々に胃造瘻と空腸吻合チューブを挿入する方法。
12. 3-0のビクリルのバッグストリングが、大カーブ近くの胃の前壁に刺さった。
13. 胃切開術は左上腹部に0.5mm切開を行い、胃管を挿入しました。
14. チューブを胃に挿入し、空腸の遠位ループを通してボールポンを胃に入れます。
15. 財布の紐を結びましょう。
16. 風船を膨らませて腹壁まで引き上げます。

11. 閉鎖

1. 腹部はたっぷり灌漑されています。
2. 筋膜は#1 PDS縫合糸で走るように閉じました。
3. 皮膚のステープルを使って再近似しました。
4. 患者は回復室かICUに搬送されました。