Procedura di Whipple per il carcinoma del pancreas
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Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Anestesia
- 2. Posizionamento
- 3. Esposizione e approccio
- 4. Ispezione/identificazione delle strutture dietro il duodeno
- 5. Colecistectomia
- 6. Gestione della Porta Hepatis
- 7. Mobilitazione e divisione dell'estensione prossimale del duodeno
- 8. Mobilitazione e divisione dei Jejunum
- 9. Mobilitazione e divisione del pancreas
- 10. Ricostruzione
- 11. Chiusura
- Viene posta un'epidurale per il controllo del dolore postoperatorio in sala operatoria o nell'area preoperatoria.
- L'anestesia generale viene somministrata in sala operatoria.
- Il paziente è posto in posizione supina con tutte le protuberanze ossee ben imbottite.
- Incisione addominale nella linea mediana che si estende dalla xifoide fino a poco sotto l'ombelico. Un'alternativa è un'incisione sottocostale destra.
- Una volta che l'addome entra, viene ispezionato l'intero peritoneo, compresa la superficie del fegato, per assicurarsi che non ci siano metastasi peritoneali. Se viene riscontrata, la procedura viene annullata.
- Flessione epatica del colon destro mobilitata e riflessa medialmente.
- Duodeno identificato.
- Manovra di Kocher eseguita, in cui l'incisione del peritoneo viene effettuata lungo il bordo destro del duodeno, permettendo la riflessione del duodeno e della testa del pancreas medialmente, o a sinistra del paziente. Ciò consente sia la mobilitazione che il coinvolgimento palpante del retroperitoneo e della SMA.
- Determina se è presente una linfadenopatia.
- Ispezione e palpazione dell'arteria mesenterica superiore.
- Ispezione del dotto biliare comune.
- Ispezione del mesocolon trasverso con mobilitazione dell'omento da mesocolon trasverso e colon.
- Sacco minore entrato tramite incisione dell'omento minore.
- Identificare la vena colica media che scorre nella vena mesenterica superiore.
- Segui la vena mesenterica superiore sotto il collo del pancreas fino alla vena porta.
- La cistifellea è stata mobilitata in modo retrogrado.
- Arteria cistica cauterizzata e alternativamente tagliata.
- Dotto cistico mobilitato per l'inserimento nel dotto biliare comune.
- Incisa il peritoneo sopra la porta epatis.
- Identificare l'arteria epatica e il dotto epatico comune mentre si uniscono al dotto cistico formando il dotto biliare comune.
- Mobilitare il dotto biliare comune e trascettare appena prossimalmente all'inserimento del dotto cistico.
- Suture proline poste sul dotto epatico per prevenire la retrazione nel fegato.
- Mobilita il piloro ed esegui un'omentectomia parziale.
- Arteria gastroduodenale identificata al momento dell'inserimento nell'arteria epatica.
- Dopo aver assicurato un buon flusso sanguigno attraverso l'arteria epatica comune quando è occlusa, l'arteria gastroduodenale viene suddivisa tramite un dispositivo di spillatura vascolare. In alternativa, questo può essere fatto tramite legatura di suture o clip.
- Dividere lo stomaco 2 cm prossimale alla valvola pilorica utilizzando un dispositivo di spillatura gastrointestinale.
- Dividi il jejuno con la cucitrice gastrointestinale.
- Il legamento di Treitz viene identificato e a 10–15 cm distale a questo viene identificato un arcato vascolare appropriato. Il legamento di Treitz viene quindi mobilitato con la dissezione dellaterza e quartaparte del duodeno. Questo viene portato sotto i vasi mesenterici superiori nel quadrante superiore destro.
- Sutura i vasi pancreaticoduodenali superiori e inferiori utilizzati per il controllo vascolare e la trazione.
- Una volta sotto il collo del pancreas, dividere il pancreas.
- La vena porta si è separata dal processo uncinato del pancreas tramite dissezione contundente e acuta.
- Mobilitare la testa e uncinare il processo dalla vena portale e mesenterica superiore. Questo include il prelievo del tessuto retroperitoneale a posteriore all'arteria mesenterica superiore. Piccoli rami dei vasi si tagliavano o cauterizzavano.
- Una volta completamente mobilitata verso l'arteria mesenterica superiore, si trascina il tessuto rimanente con clip ed elettrocauterizzazione, permettendo la resezione en bloc del pancreas e del duodeno associato.
- Il margine pancreatico sull'esemplare è segnato per una sezione congelata.
- L'estremità prossimale del gijuno è causata attraverso un difetto nel mesocolon trasverso.
- Dotto pancreatico identificato.
- Enterotomia eseguita in jejuno.
- La pancreaticojegiostomia viene eseguita anastosando il dotto al jegiuno in modo da dotto a mucosa utilizzando la sutura 5-0 PDS per l'anastomosi mucosa e 3-0 Vicryl per lo strato posteriore e anteriore. strato di pancreas a serosa per il secondo strato. Uno stent silastico viene inserito attraverso l'anastomosi prima della competizione.
- L'epaticojejunostomia viene eseguita distalmente rispetto alla pancreaticojegiunostomia creando un'altra enterotomia e anastomosando il dotto epatico al jegiuno in modo estremo utilizzando la sutura PDS 4-0.
- Questo anello è suturato al difetto mesenterico per prevenire un'ernia interna.
- Un anello distale di jegiuno, di circa 20 cm distale per un difetto nel mesocolon trasverso, viene portato o retrocoloico o antecolico.
- Si effettua una piccola enterotomia nel jegiuno e una gastrotomia sulla parete posteriore dello stomaco.
- La gastrojegiunostomia viene eseguita tramite enterotomia e gastrotomia tramite una cucitrice gastrointestinale per creare una parete comune.
- Il difetto nella gastrojegiunostomia è ricucito con la sutura interrotta di Vicryl 3-0.
- Tubo per gastrojegiostomia, oppure tubi separati per gastrostomia e jegiunotomia posizionati.
- Saccio di Vicryl 3-0 realizzato sulla parete anteriore dello stomaco, quasi con una grande curva.
- La gastrotomia ha fatto un'incisione di 0,5 mm nel quadrante superiore sinistro e il tubo G-J è stato fatto passare oltre.
- Inserisci un tubo nello stomaco facendolo passare attraverso il loop distale del jejuno finché il ballpon non è nello stomaco.
- Lega il cordone della borsa.
- Gonfia il palloncino e tira su fino alla parete addominale.
- Addome abbondantemente irrigato.
- La fascia si è chiusa in modo di corsa usando la sutura PDS #1.
- Pelle riapprossimativa usando graffette per la pelle.
- Il paziente è stato trasportato in sala di recupero o in terapia intensiva.
