Whipple-Verfahren bei Karzinom der Bauchspeicheldrüse
122961 views
Procedure Outline
Table of Contents
- 1. Anästhesie
- 2. Positionierung
- 3. Exposition und Herangehensweise
- 4. Inspektion/Identifizierung von Strukturen hinter dem Zwölffingerdarm
- 5. Cholezystektomie
- 6. Verwaltung von Porta Hepatis
- 7. Mobilisierung und Teilung der proximalen Ausdehnung des Zwölffingerdarms
- 8. Mobilmachung und Teilung von Jejunum
- 9. Mobilisation und Teilung der Bauchspeicheldrüse
- 10. Wiederaufbau
- 11. Schließung
- Eine Epiduralanästhesie wird zur postoperativen Schmerzkontrolle im Operationssaal oder im präoperativen Bereich gelegt.
- Die Vollnarkose wird im Operationssaal durchgeführt.
- Der Patient wird in Rückenlage gelegt, wobei alle knöchernen Vorsprünge gut gepolstert sind.
- Abdominaler Mittellinienschnitt, der sich vom Xiphoid bis knapp unter den Nabel erstreckt. Eine Alternative ist ein rechter subkostaler Schnitt.
- Nach dem Eintritt in das Abdomen wird das gesamte Peritoneum einschließlich der Oberfläche der Leber untersucht, um sicherzustellen, dass keine Peritonealmetastasen vorhanden sind. Wenn die Prozedur gefunden wird, wird sie abgebrochen.
- Leberflexur des rechten Dickdarms mobilisiert und medial reflektiert.
- Zwölffingerdarm identifiziert.
- Es wird ein Kocher-Manöver durchgeführt, bei dem der Schnitt des Peritoneums entlang des rechten Randes des Zwölffingerdarms erfolgt, wodurch der Zwölffingerdarm und der Kopf der Bauchspeicheldrüse medial oder links vom Patienten reflektiert werden können. Dies ermöglicht sowohl die Mobilisierung als auch die tastbare Beteiligung des Retroperitoneums und der SMA.
- Stellen Sie fest, ob eine Lymphadenopathie vorliegt.
- Inspektion und Palpation der Arteria mesenterica superior.
- Inspektion des gemeinsamen Gallengangs.
- Inspektion des transversalen Mesokolons mit Mobilisation des Omentums aus dem transversalen Mesokolon und dem Dickdarm.
- Kleiner Sack, der durch Einschnitt des kleinen Omentums eingeführt wird.
- Identifizieren Sie die mittlere Kolikvene, die in die Vena mesenterica superior mündet.
- Folgen Sie der Vena mesenterica superior unter dem Hals der Bauchspeicheldrüse bis zur Pfortader.
- Gallenblase rückläufig mobilisiert.
- Die Arteria cystica wird kauterisiert und alternativ geclippt.
- Ductus cysticus mobilisiert bis zur Insertion in den Gallengang communis.
- Inzession des Peritoneums über der Porta hepatis.
- Identifizieren Sie die Arteria hepatica und den ductus hepatica communis, wenn sie sich mit dem Ductus cysticus verbinden, um den gemeinsamen Gallengang zu bilden.
- Mobilisieren Sie den Gallengang communis und transektieren Sie genau proximal des Ansatzes des Ductus cysticus.
- Prolin-Nähte werden auf den Lebergang gelegt, um eine Retraktion in die Leber zu verhindern.
- Mobilisieren Sie den Pylorus und führen Sie eine partielle Omentektomie durch.
- Die Gastroduodenalarterie wurde bei der Einführung in die Leberarterie identifiziert.
- Nachdem ein guter Blutfluss durch die Arteria hepatica communis im verschlossenen Zustand sichergestellt wurde, wird die Arteria gastroduodenalis mit Hilfe einer Gefäßklammervorrichtung geteilt. Alternativ kann dies durch Nahtligatur oder Clips erfolgen.
- Teilen Sie den Magen 2 cm proximal zur Pylorusklappe mit einem gastrointestinalen Heftgerät.
- Teilen Sie Jejunum mit dem GI-Hefter.
- Das Band von Treitz wird identifiziert und 10–15 cm distal davon wird eine entsprechende Gefäßarkade identifiziert. Das Treitzer Band wird dann mit der Dissektion des 3. und 4. Abschnitts des Zwölffingerdarms mobilisiert. Dieser wird unter die oberen Mesenterialgefäße in den rechten oberen Quadranten gebracht.
- Die oberen und unteren Pankreatikoduodenalgefäße der Nahtligat, die für die Gefäßkontrolle und -traktion verwendet werden.
- Sobald Sie sich unter dem Hals der Bauchspeicheldrüse befinden, teilen Sie die Bauchspeicheldrüse.
- Die Pfortader wird durch stumpfe und scharfe Dissektion vom uncinären Fortsatz der Bauchspeicheldrüse getrennt.
- Mobilisieren Sie den Kopf und befreien Sie den Prozess aus dem Portal und der Vena mesenterialis superior. Dazu gehört auch die Entnahme des retroperitonealen Gewebes hinter der Arteria mesenterica superior. Kleine Äste der Gefäße sind entweder abgeschnitten oder kauterisiert.
- Sobald das verbleibende Gewebe vollständig zur Arteria mesenterica superior mobilisiert ist, wird das verbleibende Gewebe mit Clips und Elektrokauter transziert, um eine En-bloc-Resektion der Bauchspeicheldrüse und des zugehörigen Zwölffingerdarms zu ermöglichen.
- Der Pankreasrand auf der Probe ist für einen Schnellschnitt markiert.
- Das proximale Ende des Jejunums wird durch einen Defekt im transversalen Mesokolon gebracht.
- Pankreasgang identifiziert.
- Enterotomie im Jejunum durchgeführt.
- Die Pankreatikojejunostomie wird durchgeführt, indem der Gang zum Jejunum in einer Art Gang zur Schleimhaut anastomosiert wird, wobei 5-0 PDS-Naht für die Schleimhautanastomose und 3-0 Vicryl für eine hintere Schicht und anterior verwendet wird. Schicht der Bauchspeicheldrüse nach Serosa für die zweite Schicht. Vor der Wettkämpfe wird ein silastischer Stent durch die Anastomose platziert.
- Die Hepaticojejunostomie wird distal des Pankreatikojejunostomie durchgeführt, indem eine weitere Enterotomie erstellt und der Lebergang mit einer 4-0-PDS-Naht von einem Ende zur Seite zum Jejunum anastomosiert wird.
- Diese Schlinge wird mit dem Mesenterialdefekt vernäht, um einen inneren Leistenbruch zu verhindern.
- Eine distale Schlinge des Jejunums etwa 20 cm distal zum Defekt im transversalen Mesokolon wird entweder retrokolisch oder antekolisch eingebracht.
- Es werden eine kleine Enterotomie im Jejunum und eine Gastrotomie an der hinteren Magenwand durchgeführt.
- Die Gastrojejunostomie wird über die Enterotomie und die Gastrotomie mit einem gastrointestinalen Stapler durchgeführt, um eine gemeinsame Wand zu schaffen.
- Der Defekt bei der Gastrojejunostomie wird mit einer unterbrochenen 3-0 Vicryl-Naht übernäht.
- Gastrojejunostomiekanüle oder getrennte Gastrostomie- und Jejunostomiekanülen gelegt.
- Geldbeutelschnur von 3-0 Vicryl an der vorderen Wand des Magens in der Nähe der großen Krümmung.
- Bei der Gastrotomie wurde ein 0,5-mm-Schnitt im linken oberen Quadranten gemacht und eine G-J-Sonde eingeführt.
- Legen Sie den Schlauch in den Magen und fädeln Sie ihn durch die distale Schlinge des Jejunums, bis der Ballpon im Magen ist.
- Binden Sie die Geldbörse fest.
- Luftballon aufblasen und bis zur Bauchdecke hochziehen.
- Bauch reichlich gespült.
- Die Faszien werden im Laufstil mit #1 PDS-Naht geschlossen.
- Die Haut wird mit Hautklammern neu angenähert.
- Der Patient wird entweder in den Aufwachraum oder auf die Intensivstation transportiert.
