췌장 암종에 대한 Whipple 절차

췌관 선암(PDAC)은 미국에서 9번째로 흔한 암이지만, 요통, 황달, 설명할 수 없는 체중 감소와 같은 증상으로 인해 일반적으로 질병이 이미 췌장을 넘어선 경우에만 나타나기 때문에 매우 치명적이며 암 사망의 네 번째로 흔한 원인을 나타냅니다. 광범위한 복부 영상 촬영의 결과로 더 많은 초기 단계의 췌장암이 진단되고 있으며, 이러한 환자들은 일반적으로 Whipple 절차로 알려진 췌장 십이지장 절제술의 후보입니다. Whipple 절차는 주위암, 담관암, 십이지장암, 췌관 선암의 네 가지 유형의 암을 치료하는 데 사용되지만 PDAC 환경에서 가장 잘 알려져 있습니다. 췌장두, 원위 담관, 십이지장 제거  , 원위 위 절제술 또는 유문 보존과 같은 몇 가지 기본 단계만 있습니다. 다음은 jejunum의 스테이플러 끝부분을 췌장으로, 그 다음에는 간관, 마지막으로 위까지 끌어올리는 재건입니다. 동일한 부위에 있는 여러 개의 중요한 해부학적 구조와 수술 자체에 관련된 구조의 무자비한 특성으로 인해 높은 이환율이 발생하고 복잡한 수술 후 관리가 필요합니다. 이로 인해 대부분의 Whipple 절차는 더 많은 볼륨의 센터에서 수행됩니다.

PDAC를 앓고 있는 대부분의 환자는 통증이 없는 황달과 체중 감소를 동반합니다. 견갑골 사이로 뒤쪽으로 방사되는 상복부 중복통은 일반적으로 신경 침범을 나타내는 후기 증상입니다. 다른 증상으로는 새로 발병한 당뇨병, 협착증, 종양이 부분적으로 막혀 구토를 동반하거나 동반하지 않는 메스꺼움, 황달과 함께 피부에 담즙염이 침착되어 발생하는 소양증 등이 있습니다.

신체 검사는 황달과 공막 및 결막 이테루스를 제외하고는 대부분의 경우 눈에 띄지 않습니다. 보다 광범위한 질병의 신체적 징후에는 Courvoisier의 징후로 알려진 만져지는 담낭이 포함될 수 있으며, 이는 암으로 인한 담관 폐쇄로 인한 팽창의 결과입니다. 또한 눈에 띄는 좌측 쇄골 상상 림프절이 보이는데, 이 림프절의 시조는 비르초우 결절(Virchow's node)이며, 메리 요셉 수녀의 림프절은 확장된 회음부 림프절이다.

환자가 췌장두 종괴와 관련된 증상을 보이면 일반적으로 췌장 프로토콜 CT 스캔을 수행합니다. 여기에는 비조영제, 동맥 및 췌장을 3mm 절개하는 문맥상이 포함됩니다. 이것은 전이성 및 림프절 침범을 포함한 질병의 범위를 결정하는 데 도움이 됩니다.  또한 상장간막 혈관이 관련되어 있는지 확인하는 데 도움이 됩니다. 자기공명영상(MRI)도 유용합니다. 또한 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 종종 담관의 칫솔질과 가능한 스텐트 삽입으로 수행됩니다. 내시경 초음파는 또한 종괴의 크기와 림프 및 장간막 혈관 침범을 평가하기 위해 수행됩니다. 필요한 경우 이 때 바늘 생검을 수행할 수도 있습니다. 전이성 질환에 대한 우려가 있는 경우 양전자 방출 단층 촬영(PET) 스캔도 고려됩니다.

췌관 선암의 자연경과는 국소 확장과 전이성 전이 모두에 속합니다. 이 질병의 공격적인 특성과 진행성 질환이 나타날 때까지 진단이 지연되는 전형적인 특성으로 인해 진단 후 5년 이상 생존하는 환자는 5% 미만입니다.

치료는 종양이 췌장에서 어디에 있는지, 국소적/국소적 침범을 포함한 질병의 정도에 따라 달라집니다. 췌장 꼬리에 있는 종양의 경우 비장 절제술을 포함하거나 포함하지 않고 개복 또는 복강경 방식으로 원위 췌장 절제술을 수행할 수 있습니다. 불행히도 췌장 꼬리 부분에 종양이 있는 대부분의 환자는 증상이 없기 때문에 늦게 나타나기 때문에 절제할 수 없습니다. 이러한 경우 통증 관리 및 화학 요법을 포함한 완화 치료가 필요합니다.

췌장 머리의 종양은 약간 다르게 치료됩니다. 유일한 치료법은 절제술이며, 췌장 십이지장 절제술을 포함합니다. 이 옵션은 내원 시 환자의 20%만 사용할 수 있습니다. 췌장두부 종양이 있는 환자의 대다수는 장간막 침범을 동반한 국소 진행성 질환 또는 복막 또는 간 침범을 포함한 전이성 질환을 가지고 있으며, 후자가 가장 흔합니다.

경계선 종양으로도 알려진 국소 진행성 종양의 경우, 젬시타빈을 사용한 전신 화학요법 또는 5-FU, 류코보린, 옥살리플라틴, 이리니테칸(FOLFIRINOX)의 조합을 사용하여 종양을 축소하여 절제 가능하게 만듭니다. 50%의 경우에서 종양 부담이 충분히 감소하여 절제가 가능합니다.

전이성 질환이 있는 환자에게는 전신 화학 요법과 완화 치료가 유일한 선택입니다. 이들은 증상을 완화하고 환자의 생명을 연장하는 데 사용됩니다. 그러나 치료할 수 없습니다.

이 환자에 대해 췌장 십이지장 절제술이 선택되었는데, 이는 CT 스캔에서 질병의 국소적 특성으로 인해 종괴가 우연히 발견되었고, 관련 징후나 증상은 없었습니다. 또한, 환자는 전반적으로 건강 상태가 양호했으며 30-50%의 합병증 발생률과 2-4%의 사망률과 관련된 절차의 엄격함을 견딜 수 있을 만큼 충분히 튼튼해 보였습니다.

배액관은 외과 의사의 재량에 따라 배치되지만 의무 사항은 아닙니다. 또한 외과의는 수술 후 경장 영양 공급을 돕기 위해 위루관 또는 장루관을 배치할 수 있습니다. 

췌관 선암은 무서운 질병으로, 대다수의 환자가 질병 또는 관련 합병증으로 사망하는 질환으로, 대부분 진단 후 5년 이내에 사망합니다. 췌장암은 화학 요법과 같은 새로운 형태의 치료에 특히 거부감을 가지고 있으며, 다른 암들이 생존율에서 실질적인 발전을 보이고 있음에도 불구하고, 췌장암은 계속해서 많은 수의 환자들의 사망을 초래하고 있다. 또한 PDAC 치료에 사용되는 Whipple 절차는 그 자체로 상당한 이환율과 관련이 있으며, 3차 진료 센터에서 수술 후 합병증 비율이 50%에 육박합니다. ¹ 수술 대상자인 환자들조차도 생존율이 낮아 5년 정도를 생존하는 환자는 약 20%에 불과하다.

생존율을 높이기 위한 시도로, Whipple 절차를 보완하는 치료 전략이 연구되었습니다. 환자가 수술에서 회복된 후 화학요법을 시행하는 보조 화학요법은 PDAC 환자에서 관찰에 비해 유의한 생존 이점을 보여주었으며 일반적으로 치료를 받을 수 있는 모든 환자에게 권장됩니다. ^2-4 한때 주류를 이루던 방사선 치료는 현재 더욱 논란이 되고 있으며, 적어도 하나의 대규모 무작위 연구에서 방사선 치료를 받는 사람들의 생존에 불리하다는 결과가 나오고 있으며,² 유럽의 기관들은 방사선 치료를 치료 옵션으로서 방사선 치료를 완전히 포기하고 있습니다.

수술 전에 화학 요법을 시행하는 선행 화학 요법도 인기를 얻고 있으며, 특히 암이 복부의 큰 혈관을 침범한 환자에서 인기가 높아지고 있습니다. ⁵ 그러나 이 후자의 과정은 다중 전문 팀 접근 방식과 진행 중인 임상 시험의 맥락에서만 수강하는 것이 좋습니다.

PDAC 환자의 대다수를 차지하는 암이 절제 불가능한 것으로 간주되는 경우 담도 또는 위 폐쇄와 같은 증상을 완화하기 위한 전환 시술을 이용할 수 있으며, 통제할 수 없는 통증에 대한 복강 신경총 신경 차단술도 가능합니다.  이러한 이전 절차에는 앞서 언급한 ERCP와 경피적 담도 배액이 포함될 수 있습니다. 전반적으로 췌장암은 암을 치료하는 사람들에게 완고한 적으로 남아 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.