膵臓癌に対するウィップル手術

膵管腺癌(PDAC)はアメリカ合衆国で9番目に多いがんですが、背中の痛み、黄疸、原因不明の体重減少などの症状により、通常は膵臓を越えて発症した時に発症するため、非常に致死的であり、がん死因の4番目に多い原因となっています。腹部画像診断が広く普及した結果、より早期の膵臓がんが診断されており、これらの患者は一般的にウィップル手術として知られる膵十二指腸切除術の候補者となっています。ウィップル手術は、膨大周囲がん、胆管癌、十二指腸がん、膵管腺癌の4種類の治療に用いられますが、最もよく知られているのはPDACの分野でです。ただし、手術 には膵頭、遠位胆管、十二指腸、そして遠位胃切除術または幽門保存のいずれかの基本的なステップしかありません。次に再建手術で、空腸のホチキス先端を膵臓、肝管、最後に胃に導きます。同じ領域に複数の重要な解剖学的構造があり、手術自体に関わる構造の過酷さが高病率を生み、複雑な術後ケアを必要とします。このため、ほとんどのウィップル手術は高ボリュームセンターで行われます。

PDACの患者の多くは、痛みのない黄疸の後に体重減少が続きます。肩甲骨の間の背中に放散する上腹中部腹痛は、通常神経の関与を示す遅発症状です。その他の症状には、新発糖尿病、脱筋、腫瘍による部分閉塞による嘔吐の有無にかかわらず吐き気、黄疸を伴う胆汁塩の皮膚沈着によるかゆみがあります。

身体検査はほとんどの場合、黄疸や強膜および結膜黄疸以外に特に異常はありません。より広範な疾患では、胆嚢が触診されるクルヴォワジエ徴候(クルヴォワジエ徴候)が現れることがあり、これはがんによる胆管閉塞による膨大による胆嚢の膨張の結果です。また、触知可能な左側鎖骨上リンパ節(ヴィルショウリンパ節の由来)や、シスター・メアリー・ジョセフリンパ節(子宮周囲の腫大したリンパ節)も見られます。

膵臓の頭部腫瘤に関連症状が出院した場合、通常膵プロトコルCTスキャンが行われます。これには、造影剤のない静脈期、動脈期、そして膵臓を3mm切開した門脈期が含まれます。これにより、転移性やリンパ節の関与を含む疾患の範囲を判断するのに役立ちます。 上腸間膜血管が関与しているかどうかも判断するのに役立つ。磁気共鳴画像法(MRI)も同様に有用です。さらに、内視鏡下位胆管膵管造影(ERCP)は、胆管のブラッシングや場合によってはステント挿入を伴うことが多いです。腫瘍の大きさやリンパ系および腸系膜の関与を評価するために内視鏡超音波も行われます。必要に応じて、この時点で針の生検を行うことも可能です。転移性疾患の懸念がある場合は、陽電子放出断層撮影(PET)スキャンも検討されます。

膵管腺腺癌の自然経過は局所的な拡大と転移性の両面から成り立っています。この病気の攻撃的な性質と、進行した病変が発症するまで診断が遅れる傾向があるため、診断から5年以上生きる患者は5%未満です。

治療は腫瘍が膵臓のどこにあるかや、局所的・局所的な病変を含む病変の程度によって異なります。膵尾部の腫瘍については、脾摘出術の有無にかかわらず、開腹または腹腔鏡下のいずれかで膵切除術を行うことができます。残念ながら、膵尾部腫瘍の患者の大多数は症状がないため遅れて来院し、切除可能ではありません。これらの場合、緩和治療が推奨され、痛みの管理や化学療法が含まれます。

膵臓頭部の腫瘍は、やや異なる治療法で行われます。治癒の唯一の選択肢は切除術であり、膵十二指腸切除術を伴います。この選択肢は、プレゼント時の患者の20%のみが利用可能です。膵臓頭部腫瘍の患者の大多数は、腸系膜浸潤を伴う局所進行疾患や、腹膜や肝臓を含む転移性疾患を有しており、後者が最も一般的です。

局所進行腫瘍(境界性腫瘍とも呼ばれる)では、まずジェムシタビンを用いた全身化学療法、または5-FU、ロコボリン、オキサリプラチン、イリニテカン(FOLFIRINOX)の組み合わせを用いて腫瘍を縮小し、切除可能にします。50%の症例では、腫瘍負荷が十分に減少し、切除が可能となります。

転移性疾患の患者には、全身化学療法と緩和治療が唯一の選択肢です。これらは症状を軽減し、患者の寿命を延ばすことを期待するために使われます。しかし、これらは治療可能ではありません。

この患者はCTスキャンで病変が局所的であることから膵十二指腸切除術を選択し、腫瘤は偶然発見され、症状や症状はありませんでした。さらに、患者は全体的に健康で、手術の厳しさに耐えられるほど強靭で、合併症率30〜50%、死亡率2〜4%と関連しています。

ドレーンの設置は外科医の裁量で行われますが、必須ではありません。さらに、術後の腸内栄養補助のために胃造りチューブや空腸吻合チューブを挿入することもあります。 

膵管腺癌は非常に恐ろしい病気であり、患者の大多数が診断から5年以内にこの病気や関連する合併症で亡くなることが多いです。特に化学療法のような新しい治療法に対して抵抗的であり、他のがんが生存率の向上を示しているにもかかわらず、膵臓がんは依然として多くの患者の死亡を引き起こし続けています。さらに、PDAC治療に用いられるウィップル手術自体も重大な罹患率と関連しており、三次医療センターでは術後合併症率が約50%に達しています。¹ 手術候補者であっても生存率は低く、約20%の患者が5年生存しています。

生存率向上の試みとして、ウィップル手術を補完する治療戦略が検討されています。手術後の回復後に投与される補助化学療法は、PDAC患者に対して観察よりも生存率が著しい利点を示しており、治療を受けられるすべての患者に一般的に推奨されています。^2〜4 かつては主流であった放射線治療は、現在ではより議論を呼んでいます。少なくとも1つの大規模なランダム化研究では、放射線治療を受ける人々にとって生存率が不利になると示唆^{されており、2} ヨーロッパの多くの施設は放射線治療を完全に治療選択肢として放棄しています。

手術前に化学療法を行うネオアジュバント化学療法も人気が高まっており、特に大血管にがんが関与している患者に人気が高まっています。^ただし 、この後者のコースは、多専門分野チームアプローチと継続的な臨床試験の文脈でのみ実施することが推奨されます。

がんが切除不可能と判断された場合(PDAC患者の大多数を占める)、胆道閉塞や胃閉塞などの症状を緩和するための迂回手術や、制御不能な痛みに対するセリアック神経叢神経ブロックも利用可能です。 これらの前述の処置には、前述のERCPや経皮胆管ドレーンが含まれます。総じて、膵臓がんはがん治療者にとって頑固な敵であり続けています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年12月18日にポストパブリッシュを追加しました。記事の内容に変更はありません。