Procedura di Whipple per il carcinoma del pancreas

L'adenocarcinoma del pancreas e dotto (PDAC) è il nono cancro più comune negli Stati Uniti, ma a causa di sintomi — come mal di schiena, ittero e perdita di peso inspiegabile — che si manifestano solitamente solo quando la malattia ha già superato il pancreas, è altamente letale, rappresentando la quarta causa più comune di morte per cancro. A seguito della diffusione dell'imaging addominale, si stanno diagnosticando tumori al pancreas in stadio precoce e questi pazienti sono candidati per una pancreaticoduodenectomia, più comunemente nota come procedura di Whipple. La procedura di Whipple viene utilizzata per trattare quattro tipi di cancro—periampullare, colangiocarcinoma, duodenale e adenocarcinoma del pancreas dotto—ma è più conosciuta nel contesto del PDAC. Tuttavia, la procedura prevede solo pochi passaggi di base: rimozione della  testa pancreasica, del dotto biliare distale, del duodeno e la gastrectomia distale o la conservazione pilorica. Successivamente c'è la ricostruzione portando l'estremità graffettata del jejuno al pancreas, poi il dotto epatico e infine allo stomaco. Le molteplici strutture anatomiche cruciali nella stessa regione, così come la natura spietata delle strutture coinvolte nell'operazione stessa, portano a un'elevata morbilità e richiedono cure post-operatorie complesse. Per questo motivo, la maggior parte delle procedure di Whipple viene eseguita in centri di volume elevato.

La maggior parte dei pazienti con PDAC presenta ittero indolore seguito da perdita di peso. Il dolore addominale midepigastrico, che si irradia verso la schiena tra le scapole, è un sintomo tardivo che di solito indica un coinvolgimento nervoso. Altri sintomi includono diabete in comparsa, steatorrea, nausea con o senza vomito dovuto al tumore che causa un'ostruzione parziale, e prurito causato dalla deposizione di sali biliari nella pelle con ittero.

L'esame fisico è nella maggior parte dei casi poco rilevante, fatta eccezione per ittero e ictero sclerale e congiuntivale. I segni fisici in malattie più estese possono includere una cistifellea palpabile—nota come segno di Courvoisier—che è il risultato di una distensione dovuta all'ostruzione del dotto biliare dovuta al cancro. Si vede anche un linfonodo sopraclavicolare sinistro palpabile, il cui omonimo è il linfonodo di Virchow, così come il linfonodo di Suor Mary Joseph, che è un linfonodo periumbelicale ingrossato.

Quando il paziente presenta sintomi preoccupanti per una massa pancreasica della testa, viene solitamente eseguita una TAC in protocollo pancreatico. Questo include le fasi non contrastante, arteriose e venose portale con tagli di 3 mm attraverso il pancreas. Questo aiuterà a determinare l'entità della malattia, inclusi i livelli metastatici e il coinvolgimento dei linfonodi.  È inoltre utile determinare se sono coinvolti i vasi mesenterici superiori. Anche l'imaging a risonanza magnetica (MRI) è altrettanto utile. Inoltre, una colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE) viene spesso eseguita con spazzolatura del dotto biliare e una possibile posazione dello stent. Viene inoltre eseguita un'ecografia endoscopica per valutare la dimensione della massa, nonché il coinvolgimento dei vasi linfatici e mesenterici. In questo momento può essere eseguita anche una biopsia con ago. Se vi è qualche preoccupazione per una malattia metastatica, viene presa in considerazione anche una tomografia a emissione di positroni (PET).

La storia naturale dell'adenocarcinoma dottale pancreatico è sia caratterizzata da estensione locale che da diffusione metastatica. A causa della natura aggressiva della malattia, così come del tipico ritardo nella diagnosi fino alla presenza di una malattia avanzata, meno del cinque percento dei pazienti vive più di cinque anni dopo la diagnosi.

Il trattamento dipende dalla posizione del tumore nel pancreas e dall'entità della malattia, inclusa la presenza locale/regionale. Per i tumori nella coda del pancreas, la pancreatectomia distale con o senza splenectomia può essere eseguita, sia in modo aperto che laparoscopico. Purtroppo la maggior parte dei pazienti con tumori della coda del pancreas si presenta tardi, a causa dell'assenza di sintomi, e quindi non sono resecabili. In questi casi sono indicati trattamenti palliativi che includono la gestione del dolore e la chemioterapia.

I tumori della testa del pancreas sono trattati in modo leggermente diverso. L'unica opzione di cura è la resezione, che prevede pancreaticoduodenectomia. Questa opzione è disponibile solo per il 20% dei pazienti al momento della presentazione. La maggior parte dei pazienti con tumori alla testa pancreatica presenta una malattia localmente avanzata con coinvolgimento dei vasi mesenterici o malattia metastatica, inclusa coinvolgimento peritoneale o epatico, con quest'ultima la più comune.

Per i tumori localmente avanzati, noti anche come tumori borderline, si utilizza prima la chemioterapia sistemica con gemcitabina o una combinazione di 5-FU, leucovorina, ossalplatino e irinitano (FOLFIRINOX) per ridurre il tumore e renderlo resecabile. Nel 50% dei casi, si riduce abbastanza il carico tumorale da rendere possibile la resezione.

Per i pazienti con malattia metastatica, la chemioterapia sistemica e i trattamenti palliativi sono le uniche opzioni. Questi vengono utilizzati per ridurre i sintomi e, si spera, prolungare la vita del paziente; tuttavia, non sono curabili.

La pancreaticoduodenectomia è stata scelta per questo paziente a causa della natura localizzata della malattia nella TAC: la massa è stata individuata incidentalmente, senza segni o sintomi associati. Inoltre, il paziente era complessivamente in buona salute e appariva abbastanza robusto da tollerare le difficoltà della procedura, che è stata associata a un tasso di complicanze del 30–50% e a una mortalità del 2–4%.

I drenaggi sono posizionati a discrezione del chirurgo, ma non sono obbligatori. Inoltre, il chirurgo può scegliere di inserire un sondino per gastrostomia o per jejunostomia per facilitare l'alimentazione enterale postoperatoria. 

L'adenocarcinoma del pancreas dottale è una malattia temibile, in cui la stragrande maggioranza dei pazienti muore a causa della malattia o delle complicazioni correlate, più comunemente entro cinque anni dalla diagnosi. È stata particolarmente recalcitrante verso nuove forme di trattamento come la chemioterapia e, nonostante altri tumori mostrino reali progressi nella sopravvivenza, il cancro al pancreas continua a causare la morte in gran numero di malatti. Inoltre, la procedura Whipple utilizzata per trattare il PDAC è anch'essa associata a una morbilità significativa, con tassi di complicazioni postoperatorie che si avvicinano al cinquanta percento nei centri di assistenza terziaria. ¹ Anche nei pazienti candidati all'intervento, il tasso di sopravvivenza è basso, con circa il venti percento dei pazienti che vive cinque anni.

Nel tentativo di migliorare la sopravvivenza, sono state esplorate strategie terapeutiche complementari alla procedura Whipple. La chemioterapia adiuvante, in cui viene somministrata dopo che il paziente si è ripreso dall'intervento, ha mostrato un significativo vantaggio di sopravvivenza per i pazienti con PDAC rispetto all'osservazione, ed è generalmente raccomandata a tutti coloro che possono sottoporsi al trattamento. ^2-4 La radioterapia, un tempo un tempo fondamentale, è ora più controversa, con almeno un grande studio randomizzato che suggerisce uno svantaggio di sopravvivenza per chi si sottopone a ^{radioterapia,2} che ha portato i centri europei ad abbandonarla completamente come opzione terapeutica.

La chemioterapia neoadiuvante, in cui viene somministrata prima dell'operazione, sta guadagnando popolarità, in particolare nei pazienti in cui il cancro ha coinvolto i grandi vasi dell'addome. ⁵ Tuttavia, si raccomanda che quest'ultimo corso venga seguito solo nel contesto di un approccio multispecialistico e di uno studio clinico in corso.

Nei casi in cui il cancro è considerato irresecabile — che costituiscono la maggior parte dei pazienti con PDAC — sono disponibili procedure di deviazione per alleviare sintomi come ostruzione biliare o gastrica, e persino il blocco del nervo del plesso celiaco per dolore incontrollabile.  Queste procedure precedenti possono includere la CPRE già menzionata, così come drenaggi biliari percutaneo. Nel complesso, il cancro al pancreas rimane un ostinato nemico per chi si occupa del cancro.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 18/12/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.