अग्न्याशय के कार्सिनोमा के लिए व्हिपल प्रक्रिया

अग्नाशयी डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) संयुक्त राज्य अमेरिका में नौवां सबसे आम कैंसर है, लेकिन लक्षणों के कारण - जैसे कि पीठ दर्द, पीलिया और अस्पष्टीकृत वजन घटाने - आमतौर पर केवल तभी पेश होता है जब रोग पहले से ही अग्न्याशय से आगे बढ़ चुका हो, यह अत्यधिक घातक है, जो कैंसर की मौत के चौथे सबसे आम कारण का प्रतिनिधित्व करता है। व्यापक पेट इमेजिंग के परिणामस्वरूप, अधिक प्रारंभिक चरण अग्नाशय के कैंसर का निदान किया जा रहा है, और ये रोगी एक अग्नाशयकोडुओडेनेक्टोमी के लिए उम्मीदवार हैं, जिन्हें आमतौर पर व्हिपल प्रक्रिया के रूप में जाना जाता है। व्हिपल प्रक्रिया का उपयोग चार प्रकार के कैंसर के इलाज के लिए किया जाता है- पेरियाम्पुलरी, कोलैंगियोकार्सिनोमा, ग्रहणी, और अग्नाशयी डक्टल एडेनोकार्सिनोमा- लेकिन पीडीएसी की सेटिंग में सबसे अच्छी तरह से जाना जाता है। यद्यपि प्रक्रिया के लिए केवल कुछ बुनियादी कदम हैं- अग्नाशयी सिर, डिस्टल पित्त नली, ग्रहणी, और या तो डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी या पाइलोरिक संरक्षण को  हटाना। अगला अग्न्याशय में जेजुनम के स्टेपल किए गए अंत को लाने के साथ पुनर्निर्माण है, फिर यकृत वाहिनी और अंत में पेट तक। एक ही क्षेत्र में कई महत्वपूर्ण शारीरिक संरचनाएं, साथ ही ऑपरेशन में शामिल संरचनाओं की क्षमाशील प्रकृति, उच्च रुग्णता का कारण बनती है और जटिल पश्चात देखभाल की आवश्यकता होती है। इसके कारण, अधिकांश व्हिपल प्रक्रियाएं उच्च मात्रा केंद्रों पर की जाती हैं।

पीडीएसी वाले अधिकांश रोगी दर्द रहित पीलिया के साथ उपस्थित होते हैं और उसके बाद वजन कम होता है। मिडपिगैस्ट्रिक पेट दर्द, जो कंधे के ब्लेड के बीच पीठ तक फैलता है, एक देर से लक्षण है जो आमतौर पर तंत्रिका भागीदारी का प्रतिनिधित्व करता है। अन्य लक्षणों में नई शुरुआत मधुमेह, स्टीटोरिया, ट्यूमर के कारण उल्टी के साथ या बिना मतली शामिल है, जिससे आंशिक रुकावट होती है, और प्रुरिटस जो पीलिया के साथ त्वचा में पित्त लवण के जमाव का परिणाम है।

शारीरिक परीक्षा ज्यादातर मामलों में अचूक है, पीलिया और स्क्लेरल और नेत्रश्लेष्मला इक्टेरस से अलग। अधिक व्यापक बीमारी में शारीरिक संकेतों में एक स्पष्ट पित्ताशय की थैली शामिल हो सकती है - जिसे कौरवोइसियर के संकेत के रूप में जाना जाता है - जो कैंसर से पित्त नली की रुकावट के कारण फैलाव का परिणाम है। यह भी देखा जाता है कि एक स्पष्ट बाएं सुप्राक्लेविकुलर लिम्फ नोड है, जिसका नाम विरचो का नोड है, साथ ही सिस्टर मैरी जोसेफ का नोड है, जो एक बढ़े हुए पेरिम्बिलिकल नोड है।

एक बार जब रोगी एक अग्नाशयी सिर द्रव्यमान के लिए संबंधित लक्षणों के साथ प्रस्तुत करता है, तो आमतौर पर एक अग्नाशयी प्रोटोकॉल सीटी स्कैन किया जाता है। इसमें अग्न्याशय के माध्यम से 3-मिमी कटौती के साथ गैर-विपरीत, धमनी और पोर्टल शिरापरक चरण शामिल हैं। यह मेटास्टैटिक के साथ-साथ लिम्फ नोड की भागीदारी सहित रोग की सीमा निर्धारित करने में मदद करेगा।  यह निर्धारित करने में भी सहायक है कि बेहतर मेसेंटेरिक वाहिकाएं शामिल हैं या नहीं। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) भी उतना ही उपयोगी है। इसके अलावा, एक एंडोस्कोपिक प्रतिगामी कोलेजनोपैंक्रेटोग्राफी (ईआरसीपी) अक्सर पित्त नली के ब्रशिंग और संभावित स्टेंट प्लेसमेंट के साथ किया जाता है। एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड भी द्रव्यमान के आकार का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है, साथ ही लसीका और मेसेंटेरिक पोत की भागीदारी। जरूरत पड़ने पर इस समय सुई बायोप्सी भी की जा सकती है। यदि मेटास्टेटिक बीमारी के लिए कोई चिंता है, तो पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) स्कैन पर भी विचार किया जाता है।

अग्नाशयी डक्टल एडेनोकार्सिनोमा का प्राकृतिक इतिहास स्थानीय विस्तार और मेटास्टेटिक प्रसार दोनों में से एक है। रोग की आक्रामक प्रकृति के कारण, साथ ही उन्नत बीमारी मौजूद होने तक निदान में विशिष्ट देरी, निदान के बाद पांच प्रतिशत से कम रोगी पांच साल से अधिक समय तक जीवित रहते हैं।

उपचार इस बात पर निर्भर करता है कि ट्यूमर अग्न्याशय में कहां है और साथ ही स्थानीय / क्षेत्रीय भागीदारी सहित बीमारी की सीमा क्या है। अग्न्याशय की पूंछ में ट्यूमर के लिए स्प्लेनेक्टोमी के साथ या बिना डिस्टल अग्नाशय-उच्छेदन किया जा सकता है, या तो खुले या लेप्रोस्कोपिक फैशन में। दुर्भाग्य से अग्न्याशय की पूंछ के ट्यूमर वाले अधिकांश रोगी लक्षणों की कमी के कारण देर से उपस्थित होते हैं, और इसलिए वे पुनरावर्ती नहीं होते हैं। इन मामलों में, उपशामक उपचार का संकेत दिया जाता है जिसमें दर्द प्रबंधन और कीमोथेरेपी शामिल हैं।

अग्न्याशय के सिर के ट्यूमर का इलाज थोड़ा अलग तरीके से किया जाता है। इलाज के लिए एकमात्र विकल्प लकीर है, जिसमें अग्नाशयकोडुओडेनेक्टोमी शामिल है। यह विकल्प प्रस्तुति में केवल 20% रोगियों के लिए उपलब्ध है। अग्नाशयी सिर ट्यूमर वाले अधिकांश रोगियों में स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी होती है जिसमें मेसेंटेरिक पोत की भागीदारी या मेटास्टेटिक बीमारी होती है जिसमें पेरिटोनियल या यकृत की भागीदारी शामिल होती है, जिसमें बाद वाला सबसे आम होता है।

स्थानीय रूप से उन्नत ट्यूमर के लिए, जिसे बॉर्डरलाइन ट्यूमर के रूप में भी जाना जाता है, जेमिसिटाबाइन के साथ प्रणालीगत कीमोथेरेपी या 5-एफयू, ल्यूकोवोरिन, ऑक्सिप्लिप्टिन, और इरिनिटेकेन (फोल्फिरिनॉक्स) के संयोजन का उपयोग ट्यूमर को फिर से सिकोड़ने के लिए किया जाता है। 50% मामलों में, ट्यूमर के बोझ में पर्याप्त कमी होती है कि लकीर संभव है।

मेटास्टेटिक बीमारी वाले रोगियों के लिए, प्रणालीगत कीमोथेरेपी और उपशामक उपचार ही एकमात्र विकल्प हैं। इनका उपयोग लक्षणों को कम करने के साथ-साथ रोगी के जीवन को लम्बा करने के लिए किया जाता है; हालांकि, वे इलाज योग्य नहीं हैं।

सीटी स्कैन पर बीमारी की स्थानीय प्रकृति के कारण इस रोगी के लिए अग्नाशयकोडुओडेनेक्टोमी चुना गया था - द्रव्यमान संयोग से पाया गया था, जिसमें कोई संबंधित संकेत या लक्षण नहीं थे। इसके अलावा, रोगी समग्र रूप से अच्छे स्वास्थ्य में था और प्रक्रिया की कठोरता को सहन करने के लिए पर्याप्त मजबूत दिखाई दिया, जो 30-50% जटिलता दर और 2-4% की मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है।

नालियों को सर्जन के विवेक पर रखा जाता है, लेकिन अनिवार्य नहीं हैं। इसके अलावा, सर्जन पोस्टऑपरेटिव रूप से एंटरल फीडिंग में सहायता के लिए गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब या जेजुनोस्टोमी ट्यूब लगाने का चुनाव कर सकता है। 

अग्नाशयी डक्टल एडेनोकार्सिनोमा एक डरावनी बीमारी है, जहां अधिकांश रोगी बीमारी या संबंधित जटिलताओं से मर जाएंगे, आमतौर पर निदान के पांच साल के भीतर। यह कीमोथेरेपी जैसे उपचार के नए रूपों के लिए विशेष रूप से पुनर्गठित किया गया है, और अन्य कैंसर के बावजूद जीवित रहने में वास्तविक प्रगति दिखा रहा है, अग्नाशय का कैंसर बड़ी संख्या में पीड़ितों के निधन का कारण बना हुआ है। इसके अलावा, पीडीएसी के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली व्हिपल प्रक्रिया भी अपने आप में महत्वपूर्ण रुग्णता से जुड़ी है, जिसमें तृतीयक देखभाल केंद्रों में पोस्टऑपरेटिव जटिलता दर पचास प्रतिशत तक पहुंच गई है। ¹ यहां तक कि उन रोगियों में जो सर्जरी के लिए उम्मीदवार हैं, जीवित रहने की दर खराब है, लगभग बीस प्रतिशत रोगी पांच साल तक जीवित रहते हैं।

उत्तरजीविता में सुधार के प्रयास में, व्हिपल प्रक्रिया के पूरक उपचार रणनीतियों का पता लगाया गया है। सहायक कीमोथेरेपी, जहां रोगी को सर्जरी से उबरने के बाद कीमोथेरेपी दी जाती है, ने अवलोकन पर पीडीएसी वाले रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण उत्तरजीविता लाभ दिखाया है, और आमतौर पर उन सभी के लिए सिफारिश की जाती है जो उपचार से गुजर सकते हैं। ^2-4 विकिरण चिकित्सा, एक बार एक मुख्य आधार, अब अधिक विवादास्पद है, कम से कम एक बड़े यादृच्छिक अध्ययन के साथ विकिरण चिकित्सा से गुजरने वालों के लिए एक जीवित नुकसान का सुझाव देते हुए, ² प्रमुख यूरोपीय केंद्रों ने इसे उपचार विकल्प के रूप में पूरी तरह से छोड़ दिया।

नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी, जहां ऑपरेशन से पहले कीमोथेरेपी दी जाती है, लोकप्रियता में भी बढ़ रही है, खासकर उन रोगियों में जहां कैंसर ने पेट के महान जहाजों को शामिल किया है। ⁵ हालांकि, यह अनुशंसा की जाती है कि इस बाद के पाठ्यक्रम को केवल एक बहु-विशिष्ट टीम दृष्टिकोण और चल रहे नैदानिक परीक्षण के संदर्भ में लिया जाए।

ऐसे मामलों में जहां कैंसर को अनैच्छिक माना जाता है - जो पित्त या गैस्ट्रिक रुकावट जैसे लक्षणों को कम करने के लिए पीडीएसी-डायवर्सन प्रक्रियाओं के साथ अधिकांश रोगियों का गठन करते हैं, और यहां तक कि बेकाबू दर्द के लिए सीलिएक प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक भी उपलब्ध हैं।  इन पूर्व प्रक्रियाओं में पहले उल्लेखित ईआरसीपी, साथ ही पर्क्यूटेनियस पित्त नालियां शामिल हो सकती हैं। कुल मिलाकर, अग्नाशय का कैंसर कैंसर का इलाज करने वालों के लिए एक जिद्दी दुश्मन बना हुआ है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।