Procédure de Whipple pour le carcinome du pancréas

L’adénocarcinome ductal pancréatique (PDAC) est le neuvième cancer le plus fréquent aux États-Unis, mais en raison de symptômes — tels que douleurs dorsales, jaunisse et perte de poids inexpliquée — généralement présents uniquement lorsque la maladie a déjà dépassé le pancréas, il est très létal, représentant la quatrième cause la plus fréquente de décès par cancer. En raison de l’imagerie abdominale généralisée, de plus en plus de cancers du pancréas à un stade précoce sont diagnostiqués, et ces patients sont candidats à une pancréaticoduodénectomie, plus communément appelée procédure de Whipple. La procédure de Whipple est utilisée pour traiter quatre types de cancers — périampullaire, cholangiocarcinome, adénocarcinome duodénel et adénocarcinome ductal pancréatique — mais elle est surtout connue dans le cadre des PDAC. Bien qu’il n’y ait que quelques étapes de base à la procédure — ablation de  la tête pancréatique, du canal biliaire distal, du duodénum, et soit une gastrectomie distale, soit une conservation pylorica. Ensuite, il y a la reconstruction en remontant l’extrémité agrafée du jéjunum jusqu’au pancréas, puis le canal hépatique, et enfin jusqu’à l’estomac. Les multiples structures anatomiques cruciales dans la même région, ainsi que la nature impitoyable des structures impliquées dans l’opération elle-même, entraînent une forte morbidité et nécessitent des soins postopératoires complexes. Pour cette raison, la plupart des interventions Whipple sont réalisées à des centres à volume élevé.

La plupart des patients atteints de CAP présentent une jaunisse indolore suivie d’une perte de poids. La douleur abdominale midépigastrique, qui irradie vers le dos, entre les omoplates, est un symptôme tardif représentant généralement une atteinte nerveuse. D’autres symptômes incluent un diabète à nouvel apparition, une stéatorrhée, des nausées avec ou sans vomissements dues à la tumeur provoquant une obstruction partielle, et un prurite résultant du dépôt de sels biliaires dans la peau avec jaunisse.

L’examen physique est dans la plupart des cas sans remarquable, à l’exception de la jaunisse et des ictères sclérales et conjonctivales. Les signes physiques dans une maladie plus étendue peuvent inclure une vésicule biliaire palpable — connue sous le nom de signe de Courvoisier — résultant d’une distension due à l’obstruction du canal biliaire causée par le cancer. On observe également un ganglion lymphatique supra-claviculaire gauche palpable, dont l’éponyme est le ganglion de Virchow, ainsi que le ganglion de Sœur Mary Joseph, qui est un ganglion périumbilical élargi.

Lorsque le patient présente des symptômes inquiétants pour une masse de la tête pancréatique, un scanner pancréatique protocole est généralement réalisé. Cela inclut les phases non contrastante, artérielle et veineuse porte avec des coupures de 3 mm dans le pancréas. Cela aidera à déterminer l’étendue de la maladie, y compris la métastatique ainsi que l’atteinte des ganglions lymphatiques.  Il est également utile de déterminer si les vaisseaux mésentériques supérieurs sont impliqués. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est également tout aussi utile. De plus, une cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (CPRE) est souvent réalisée avec des brossages des voies biliaires et une éventuelle pose de stent. Une échographie endoscopique est également réalisée pour évaluer la taille de la masse, ainsi que l’atteinte des vaisseaux lymphatiques et mésentériques. Une biopsie à l’aiguille peut également être réalisée à ce moment si nécessaire. En cas de risque de maladie métastatique, une tomographie par émission de positrons (TEP) est également envisagée.

L’histoire naturelle de l’adénocarcinome canalaire pancréatique est à la fois une extension locale et une propagation métastatique. En raison de la nature agressive de la maladie, ainsi que du délai typique de diagnostic jusqu’à la présence avancée de la maladie, moins de cinq pour cent des patients vivent plus de cinq ans après le diagnostic.

Le traitement dépend de l’emplacement de la tumeur dans le pancréas ainsi que de l’étendue de la maladie, y compris l’atteinte locale ou régionale. Pour les tumeurs de la queue du pancréas, une pancréatectomie distale avec ou sans splénectomie peut être réalisée, en mode ouvert ou laparoscopique. Malheureusement, la majorité des patients atteints de tumeurs à la queue du pancréas se présentent en retard, en raison de l’absence de symptômes, et ne sont donc pas résécables. Dans ces cas, des traitements palliatifs sont indiqués, incluant la gestion de la douleur et la chimiothérapie.

Les tumeurs de la tête du pancréas sont traitées légèrement différemment. La seule option de guérison est la résection, qui implique la pancréaticoduodénectomie. Cette option n’est disponible que pour 20 % des patients lors de la présentation. La majorité des patients atteints de tumeurs du pancréas à la tête présentent une maladie localement avancée avec atteinte des vaisseaux mésentériques ou une maladie métastatique, incluant une atteinte péritonéale ou hépatique, cette dernière étant la plus fréquente.

Pour les tumeurs localement avancées, également appelées tumeurs borderline, une chimiothérapie systémique avec gemcitabine ou une combinaison de 5-FU, leucovorine, oxaliplatine et irinitecan (FOLFIRINOX) est utilisée en premier pour réduire la tumeur afin de la rendre résécable. Dans 50 % des cas, la réduction de la charge tumorale est suffisante pour que la résection soit possible.

Pour les patients atteints de maladie métastatique, la chimiothérapie systémique et les traitements palliatifs sont les seules options. Celles-ci servent à diminuer les symptômes et, espérons-le, prolonger la vie du patient ; cependant, ils ne sont pas guérissables.

La pancréaticologieduodénectomie a été choisie pour ce patient en raison de la localisation de la maladie au scanner — la masse a été découverte de manière accidentelle, sans signes ni symptômes associés. De plus, le patient était globalement en bonne santé et semblait suffisamment robuste pour supporter la rigueur de la procédure, qui a été associée à un taux de complications de 30 à 50 % et une mortalité de 2 à 4 %.

Les drains sont placés à la discrétion du chirurgien, mais ne sont pas obligatoires. De plus, le chirurgien peut choisir de placer une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie pour faciliter les repas entéraux postopératoires. 

L’adénocarcinome ductal pancréatique est une maladie redoutable, où la grande majorité des patients meurent de la maladie ou de complications associées, le plus souvent dans les cinq ans suivant le diagnostic. Il a été particulièrement réticent à de nouvelles formes de traitement comme la chimiothérapie, et malgré les progrès réels d’autres cancers en matière de survie, le cancer du pancréas continue de provoquer la mort massive de ses patients. De plus, la procédure Whipple utilisée pour traiter le PDAC est également associée à une morbidité significative en soi, avec des taux de complications postopératoires approchant la cinquantaine pour cent dans les centres de soins tertiaires. ¹ Même chez les patients candidats à la chirurgie, le taux de survie est faible, avec environ vingt pour cent des patients vivant cinq ans.

Dans le but d’améliorer la survie, des stratégies de traitement complémentaires à la procédure de Whipple ont été explorées. La chimiothérapie adjuvante, qui est administrée après la récupération du patient après l’opération, a montré un avantage de survie significatif pour les patients atteints de PDAC par rapport à l’observation, et est généralement recommandée à tous ceux qui peuvent suivre le traitement. ^2-4 La radiothérapie, autrefois une base, est aujourd’hui plus controversée, avec au moins une grande étude randomisée suggérant un désavantage de survie pour ceux qui suivent une radiothérapie,2 poussant les centres européens à l’abandonner complètement comme option thérapeutique.

La chimiothérapie néoadjuvante, où la chimiothérapie est administrée avant l’opération, gagne également en popularité, notamment chez les patients dont le cancer a touché les grands vaisseaux de l’abdomen. ⁵ Cependant, il est recommandé que ce dernier cours ne soit suivi que dans le cadre d’une approche multi-spécialités et d’un essai clinique en cours.

Dans les cas où le cancer est jugé irrésécable — ce qui représente la majorité des patients atteints de PDAC — des procédures de diversion sont disponibles pour soulager des symptômes tels que l’obstruction biliaire ou gastrique, et même un blocage nerveux du plexus cœliaque, pour une douleur incontrôlable.  Ces interventions précédentes peuvent inclure la CPRE mentionnée précédemment, ainsi que des drains biliaires percutanés. Dans l’ensemble, le cancer du pancréas reste un adversaire tenace pour ceux qui traitent le cancer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée après publication le 18/12/2025. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.