Procédure de Whipple pour le carcinome du pancréas

L’adénocarcinome canalaire pancréatique (PDAC) est le neuvième cancer le plus fréquent aux États-Unis, mais en raison de symptômes, tels que des maux de dos, une jaunisse et une perte de poids inexpliquée, il ne se manifeste généralement que lorsque la maladie a déjà dépassé le pancréas, il est hautement mortel, représentant la quatrième cause la plus fréquente de décès par cancer. À la suite de l’imagerie abdominale généralisée, un plus grand nombre de cancers du pancréas à un stade précoce sont diagnostiqués, et ces patients sont candidats à une pancréaticoduodénectomie, plus communément appelée procédure de Whipple. La procédure de Whipple est utilisée pour traiter quatre types de cancer : le cancer périampullaire, le cholangiocarcinome, l’adénocarcinome duodénal et l’adénocarcinome canalaire pancréatique, mais elle est surtout connue dans le cadre de l’ACPE. Bien qu’il n’y ait que quelques étapes de base à la procédure : l’ablation de la tête pancréatique, du canal biliaire distal, du  duodénum et la gastrectomie distale ou la préservation du pylorique. Vient ensuite la reconstruction avec remontée de l’extrémité agrafée du jéjunum vers le pancréas, puis le canal hépatique et enfin vers l’estomac. Les multiples structures anatomiques cruciales dans la même région, ainsi que la nature impitoyable des structures impliquées dans l’opération elle-même, entraînent une morbidité élevée et nécessitent des soins postopératoires complexes. Pour cette raison, la plupart des procédures de Whipple sont effectuées dans des centres de volume plus élevés.

La plupart des patients atteints de PDAC présentent une jaunisse indolore suivie d’une perte de poids. La douleur abdominale médio-gastrique qui irradie vers le dos entre les omoplates est un symptôme tardif représentant généralement une atteinte nerveuse. D’autres symptômes comprennent un diabète d’apparition récente, une stéatorrhée, des nausées avec ou sans vomissements dus à la tumeur provoquant un blocage partiel et un prurit qui est le résultat d’un dépôt de sels biliaires dans la peau avec jaunisse.

L’examen physique est dans la plupart des cas banal, à l’exception de la jaunisse et de l’ictère scléral et conjonctival. Les signes physiques d’une maladie plus étendue peuvent inclure une vésicule biliaire palpable, connue sous le nom de signe de Courvoisier, qui est le résultat d’une distension due à l’obstruction des voies biliaires due au cancer. On voit également un ganglion lymphatique sus-claviculaire gauche palpable, dont l’éponyme est le ganglion de Virchow, ainsi que le ganglion de Sœur Mary Joseph, qui est un ganglion périombilical hypertrophié.

Une fois que le patient présente des symptômes préoccupants pour une masse de la tête pancréatique, une tomodensitométrie du protocole pancréatique est généralement effectuée. Cela comprend les phases sans contraste, artérielle et veineuse porte avec des coupes de 3 mm à travers le pancréas. Cela aidera à déterminer l’étendue de la maladie, y compris l’atteinte métastatique et ganglionnaire.  Il est également utile de déterminer si les vaisseaux mésentériques supérieurs sont impliqués. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est tout aussi utile. De plus, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est souvent réalisée avec des brossages des voies biliaires et la mise en place éventuelle d’un stent. Une échographie endoscopique est également réalisée pour évaluer la taille de la masse, ainsi que l’atteinte des vaisseaux lymphatiques et mésentériques. Une biopsie à l’aiguille peut également être effectuée à ce moment-là si nécessaire. En cas de risque de maladie métastatique, une tomographie par émission de positons (TEP) est également envisagée.

L’histoire naturelle de l’adénocarcinome canalaire pancréatique est à la fois une extension locale et une propagation métastatique. En raison de la nature agressive de la maladie, ainsi que du retard typique dans le diagnostic jusqu’à ce que la maladie soit avancée, moins de cinq pour cent des patients vivent plus de cinq ans après le diagnostic.

Le traitement dépend de l’emplacement de la tumeur dans le pancréas ainsi que de l’étendue de la maladie, y compris l’implication locale/régionale. Pour les tumeurs de la queue du pancréas, une pancréatectomie distale avec ou sans splénectomie peut être réalisée, en mode ouvert ou laparoscopique. Malheureusement, la majorité des patients atteints de tumeurs de la queue du pancréas se présentent tardivement, en raison de l’absence de symptômes, et ne sont donc pas résécables. Dans ces cas, des traitements palliatifs sont indiqués, notamment la gestion de la douleur et la chimiothérapie.

Les tumeurs de la tête du pancréas sont traitées légèrement différemment. La seule option de guérison est la résection, qui implique une pancréaticoduodénectomie. Cette option n’est disponible que pour 20 % des patients lors de la présentation. La majorité des patients atteints de tumeurs de la tête pancréatique ont une maladie localement avancée avec une atteinte des vaisseaux mésentériques ou une maladie métastatique, y compris une atteinte péritonéale ou hépatique, cette dernière étant la plus courante.

Pour les tumeurs localement avancées, également appelées tumeurs limites, une chimiothérapie systémique avec de la gemcitabine ou une combinaison de 5-FU, de leucovorine, d’oxaliplatine et d’irinitecan (FOLFIRINOX) est utilisée en premier pour réduire la tumeur afin de la rendre résécable. Dans 50 % des cas, la réduction de la charge tumorale est suffisante pour qu’une résection soit possible.

Pour les patients atteints d’une maladie métastatique, la chimiothérapie systémique et les traitements palliatifs sont les seules options. Ceux-ci sont utilisés pour diminuer les symptômes et, espérons-le, prolonger la vie du patient ; Cependant, ils ne sont pas guérissables.

La pancréaticoduodénectomie a été choisie pour ce patient en raison de la nature localisée de la maladie à la tomodensitométrie - la masse a été trouvée fortuitement, sans signes ni symptômes associés. De plus, le patient était globalement en bonne santé et semblait suffisamment robuste pour tolérer les rigueurs de la procédure, ce qui a été associé à un taux de complications de 30 à 50 % et à une mortalité de 2 à 4 %.

Les drains sont placés à la discrétion du chirurgien, mais ne sont pas obligatoires. De plus, le chirurgien peut choisir de placer une sonde de gastrostomie ou une sonde de jéjunostomie pour faciliter l’alimentation entérale postopératoire. 

L’adénocarcinome canalaire pancréatique est une maladie redoutable, où la grande majorité des patients mourront de la maladie ou de complications associées, le plus souvent dans les cinq ans suivant le diagnostic. Il s’est montré particulièrement récalcitrant aux nouvelles formes de traitement telles que la chimiothérapie, et bien que d’autres cancers aient montré de réelles avancées en matière de survie, le cancer du pancréas continue de causer la mort d’un grand nombre de malades. De plus, la procédure de Whipple utilisée pour traiter le PDAC est également associée à une morbidité importante à part entière, avec des taux de complications postopératoires approchant la trentaine de pour cent dans les centres de soins tertiaires. ¹ Même chez les patients candidats à la chirurgie, le taux de survie est faible, avec environ vingt pour cent des patients vivant cinq ans.

Dans le but d’améliorer la survie, des stratégies de traitement complémentaires à la procédure de Whipple ont été explorées. La chimiothérapie adjuvante, où la chimiothérapie est administrée après que le patient s’est rétabli de la chirurgie, a montré un avantage significatif en termes de survie pour les patients atteints de PDAC par rapport à l’observation, et est généralement recommandée pour tous ceux qui peuvent subir le traitement. ^La radiothérapie, autrefois un pilier, est maintenant plus controversée, avec au moins une grande étude randomisée suggérant un désavantage de survie pour ceux qui subissent une radiothérapie^, conduisant les centres européens à l’abandonner complètement en tant qu’option de traitement.

La chimiothérapie néoadjuvante, où la chimiothérapie est administrée avant l’opération, gagne également en popularité, en particulier chez les patients où le cancer a impliqué les gros vaisseaux de l’abdomen. ⁵ Toutefois, il est recommandé de ne suivre cette dernière voie que dans le contexte d’une approche d’équipe multidisciplinaire et d’un essai clinique en cours.

Dans les cas où le cancer est jugé non résécable, ce qui constitue la majorité des patients atteints de PDAC, des procédures de dérivation pour soulager des symptômes tels que l’obstruction biliaire ou gastrique, et même un bloc nerveux du plexus cœliaque pour la douleur incontrôlable sont disponibles.  Ces anciennes procédures peuvent inclure la CPRE mentionnée précédemment, ainsi que des drains biliaires percutanés. Dans l’ensemble, le cancer du pancréas reste un ennemi tenace pour ceux qui traitent le cancer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.