Procedimiento de Whipple para el carcinoma de páncreas

El adenocarcinoma ductal de páncreas (PDAC, por sus siglas en inglés) es el noveno cáncer más común en los Estados Unidos, pero debido a los síntomas, como dolor de espalda, ictericia y pérdida de peso inexplicable, que generalmente solo se presenta cuando la enfermedad ya se ha trasladado más allá del páncreas, es altamente letal y representa la cuarta causa más común de muerte por cáncer. Como resultado de la generalización de las imágenes abdominales, se diagnostican más cánceres de páncreas en etapa temprana, y estos pacientes son candidatos para una duodenectomía pancreática, más comúnmente conocida como el procedimiento de Whipple. El procedimiento de Whipple se usa para tratar cuatro tipos de cáncer (periampular, colangiocarcinoma, duodeno y adenocarcinoma ductal pancreático), pero es más conocido en el entorno del PDAC. Aunque solo hay unos pocos pasos básicos en el procedimiento: extirpación de  la cabeza pancreática, el conducto biliar distal, el duodeno y gastrectomía distal o preservación pilórica. A continuación, se realiza la reconstrucción con el aumento del extremo grapado del yeyuno hasta el páncreas, luego el conducto hepático y, por último, hasta el estómago. Las múltiples estructuras anatómicas cruciales en la misma región, así como la naturaleza implacable de las estructuras involucradas en la operación en sí, conducen a una alta morbilidad y requieren cuidados postoperatorios complejos. Debido a esto, la mayoría de los procedimientos de Whipple se realizan en centros de mayor volumen.

La mayoría de los pacientes con PDAC presentan ictericia indolora seguida de pérdida de peso. El dolor abdominal meepigástrico, que se irradia a la espalda, entre los omóplatos, es un síntoma tardío que suele representar la afectación del nervio. Otros síntomas incluyen diabetes de nueva aparición, esteatorrea, náuseas con o sin vómitos debido a que el tumor causa una obstrucción parcial y prurito, que es el resultado de la deposición de sales biliares en la piel con ictericia.

La exploración física es en la mayoría de los casos anodina, aparte de ictericia e ictericia escleral y conjuntival. Los signos físicos en la enfermedad más extensa pueden incluir una vesícula biliar palpable, conocida como signo de Courvoisier, que es el resultado de la distensión debido a la obstrucción del conducto biliar por cáncer. También se observa un ganglio linfático supraclavicular izquierdo palpable, cuyo epónimo es el ganglio de Virchow, así como el ganglio de la hermana Mary Joseph, que es un ganglio periumbilical agrandado.

Una vez que el paciente presenta síntomas preocupantes para una masa en la cabeza pancreática, generalmente se realiza una tomografía computarizada de protocolo pancreático. Esto incluye fases venosas sin contraste, arteriales y portales con cortes de 3 mm a través del páncreas. Esto ayudará a determinar la extensión de la enfermedad, incluida la metástasis, así como la afectación de los ganglios linfáticos.  También es útil determinar si los vasos mesentéricos superiores están comprometidos. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) también son igual de útiles. Además, a menudo se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con cepillados del conducto biliar y posible colocación de stent. También se realiza una ecografía endoscópica para evaluar el tamaño de la masa, así como la afectación de los vasos linfáticos y mesentéricos. También se puede realizar una biopsia con aguja en este momento si es necesario. Si existe alguna preocupación por la enfermedad metastásica, también se considera una tomografía por emisión de positrones (PET).

La historia natural del adenocarcinoma ductal pancreático es tanto de diseminación local como de diseminación metastásica. Debido a la naturaleza agresiva de la enfermedad, así como al retraso típico en el diagnóstico hasta que la enfermedad está avanzada, menos del cinco por ciento de los pacientes viven más de cinco años después del diagnóstico.

El tratamiento depende de la ubicación del tumor en el páncreas, así como de la extensión de la enfermedad, incluso del compromiso local o regional. Para los tumores en la cola del páncreas, se puede realizar una pancreatectomía distal con o sin esplenectomía, ya sea de forma abierta o laparoscópica. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con tumores de la cola del páncreas se presentan tardíamente, debido a la falta de síntomas, y por lo tanto no son resecables. En estos casos están indicados los tratamientos paliativos que incluyen el manejo del dolor y la quimioterapia.

Los tumores de la cabeza del páncreas se tratan de manera ligeramente diferente. La única opción de cura es la resección, que implica la pancreaticoduodenectomía. Esta opción solo está disponible para el 20% de los pacientes en el momento de la presentación. La mayoría de los pacientes con tumores de cabeza pancreática tienen enfermedad localmente avanzada con compromiso de vasos mesentéricos o enfermedad metastásica que incluye compromiso peritoneal o hepático, siendo este último el más común.

Para los tumores localmente avanzados, también conocidos como tumores limítrofes, primero se usa quimioterapia sistémica con gemcitabina o una combinación de 5-FU, leucovorina, oxaliplatino e irinitecán (FOLFIRINOX) para reducir el tamaño del tumor y hacerlo resecable. En el 50% de los casos, hay una reducción suficiente de la carga tumoral como para que la resección sea posible.

Para los pacientes con enfermedad metastásica, la quimioterapia sistémica y los tratamientos paliativos son las únicas opciones. Estos se utilizan para disminuir los síntomas y, con suerte, prolongar la vida del paciente; sin embargo, no son curables.

Se eligió la pancreaticoduodenectomía para este paciente debido a la naturaleza localizada de la enfermedad en la tomografía computarizada, ya que la masa se encontró de manera incidental, sin signos ni síntomas asociados. Además, el paciente gozaba en general de buena salud y parecía lo suficientemente robusto como para tolerar los rigores del procedimiento, lo que se ha asociado con una tasa de complicaciones del 30-50% y una mortalidad del 2-4%.

Los drenajes se colocan a discreción del cirujano, pero no son obligatorios. Además, el cirujano puede optar por colocar una sonda de gastrostomía o una sonda de yeyunostomía para ayudar en la alimentación enteral después de la operación. 

El adenocarcinoma ductal pancreático es una enfermedad temible, en la que la gran mayoría de los pacientes morirán a causa de la enfermedad o de las complicaciones asociadas, por lo general dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico. Ha sido particularmente recalcitrante a las nuevas formas de tratamiento, como la quimioterapia, y a pesar de que otros cánceres muestran avances reales en la supervivencia, el cáncer de páncreas continúa causando la muerte de pacientes en grandes cantidades. Además, el procedimiento de Whipple utilizado para tratar el PDAC también se asocia con una morbilidad significativa por derecho propio, con tasas de complicaciones postoperatorias que se acercan al cincuenta por ciento en los centros de atención terciaria. ¹ Incluso en aquellos pacientes que son candidatos para la cirugía, la tasa de supervivencia es baja, con alrededor del veinte por ciento de los pacientes que viven cinco años.

En un intento por mejorar la supervivencia, se han explorado estrategias de tratamiento complementarias al procedimiento de Whipple. La quimioterapia adyuvante, en la que la quimioterapia se administra después de que el paciente se ha recuperado de la cirugía, ha mostrado una ventaja significativa en la supervivencia de los pacientes con PDAC en comparación con la observación, y generalmente se recomienda para todos aquellos que pueden someterse al tratamiento. ^2-4 La radioterapia, que alguna vez fue un pilar fundamental, ahora es más controvertida, con al menos un gran estudio aleatorizado que sugiere una desventaja de supervivencia para los pacientes sometidos a ^{radioterapia,2} lo que ha llevado a los centros europeos a abandonarla por completo como opción de tratamiento.

La quimioterapia neoadyuvante, en la que la quimioterapia se administra antes de la operación, también está ganando popularidad, específicamente en pacientes en los que el cáncer ha afectado los grandes vasos del abdomen. ⁵ Sin embargo, se recomienda que este último curso se tome solo en el contexto de un enfoque de equipo de múltiples especialidades y un ensayo clínico en curso.

En los casos en los que el cáncer se considera irresecable, que constituyen la mayoría de los pacientes con PDAC, existen procedimientos de derivación para aliviar síntomas como la obstrucción biliar o gástrica, e incluso el bloqueo del nervio del plexo celíaco para el dolor incontrolable.  Estos procedimientos anteriores pueden incluir la CPRE mencionada anteriormente, así como los drenajes biliares percutáneos. En general, el cáncer de páncreas sigue siendo un enemigo obstinado para quienes lo tratan.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.