Procedimiento de Whipple para el carcinoma de páncreas

El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) es el noveno cáncer más común en Estados Unidos, pero debido a síntomas —como dolor de espalda, ictericia y pérdida de peso inexplicada— que normalmente solo se manifiestan cuando la enfermedad ya ha avanzado más allá del páncreas, es altamente letal, representando la cuarta causa más común de muerte por cáncer. Como resultado de la amplia imagen abdominal, se están diagnosticando más cánceres de páncreas en fase temprana, y estos pacientes son candidatos a una pancreaticoduodenectomía, más conocida como el procedimiento de Whipple. El procedimiento de Whipple se utiliza para tratar cuatro tipos de cáncer: periampular, colangiocarcinoma, duoedenal y adenocarcinoma ductal pancreático, pero es más conocido en el contexto de PDAC. Aunque el procedimiento solo cuenta con unos pocos pasos básicos: extirpación de  la cabeza pancreática, conducto biliar distal, duodeno y gastrectomía distal o preservación pilórica. A continuación viene la reconstrucción subiendo el extremo grapado del yeyuno hasta el páncreas, luego el conducto hepático y finalmente el estómago. Las múltiples estructuras anatómicas cruciales en la misma región, así como la naturaleza implacable de las estructuras implicadas en la operación, conducen a una alta morbilidad y requieren cuidados postoperatorios complejos. Por ello, la mayoría de los procedimientos de Whipple se realizan en centros de mayor volumen.

La mayoría de los pacientes con PDAC presentan ictericia indolora seguida de pérdida de peso. El dolor abdominal midepigástrico, que se irradia hacia la espalda entre los omóplatos, es un síntoma tardío que suele indicar afectación nerviosa. Otros síntomas incluyen diabetes de aparición reciente, esteatorrea, náuseas con o sin vómito debido a que el tumor provoca una obstrucción parcial, y prurito que es resultado de la acumulación de sales biliares en la piel con ictericia.

El examen físico es en la mayoría de los casos poco destacable, salvo por ictericia escleral y conjuntival. Los signos físicos en enfermedades más extensas pueden incluir una vesícula palpable —conocida como signo de Courvoisier— que es el resultado de la distensión debida a la obstrucción del conducto biliar por el cáncer. También se observa un ganglio linfático supraclavicular izquierdo palpable, cuyo eponónimo es el ganglio de Virchow, así como el ganglio de la hermana Mary Joseph, que es un ganglio periumbilical agrandado.

Una vez que el paciente presenta síntomas relacionados con una masa pancreática en la cabeza, normalmente se realiza una tomografía computarizada con protocolo pancreático. Esto incluye las fases sin contraste, arterial y venosa portal con cortes de 3 mm a través del páncreas. Esto ayudará a determinar la extensión de la enfermedad, incluyendo la afectación metastásica y de los ganglios linfáticos.  También es útil determinar si los vasos mesentéricos superiores están implicados. La resonancia magnética (IRM) también es igual de útil. Además, a menudo se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con cepillados del conducto biliar y posible colocación de un stent. También se realiza una ecografía endoscópica para evaluar el tamaño de la masa, así como la afectación de los vasos linfáticos y mesentéricos. También se puede realizar una biopsia con aguja en este momento si es necesario. Si existe alguna preocupación por enfermedad metastásica, también se considera una tomografía por emisión de positrones (PET).

La historia natural del adenocarcinoma ductal pancreático es tanto de extensión local como de propagación metastásica. Debido a la naturaleza agresiva de la enfermedad, así como al retraso típico en el diagnóstico hasta que la enfermedad avanzada está presente, menos del cinco por ciento de los pacientes viven más de cinco años después del diagnóstico.

El tratamiento depende de la ubicación del tumor en el páncreas, así como de la extensión de la enfermedad, incluyendo la implicación local/regional. Para tumores en la cola del páncreas, la pancreatectomía distal con o sin esplenectomía puede realizarse, ya sea de forma abierta o laparoscópica. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con tumores en la cola del páncreas se presentan tarde, debido a la ausencia de síntomas, y por tanto no son resecables. En estos casos se indican tratamientos paliativos que incluyen el manejo del dolor y la quimioterapia.

Los tumores de la cabeza del páncreas se tratan de forma ligeramente diferente. La única opción de curación es la resección, que implica pancreaticoduodenectomía. Esta opción solo está disponible para el 20% de los pacientes en el momento de la presentación. La mayoría de los pacientes con tumores de cabeza pancreática presentan enfermedad localmente avanzada con afectación de los vasos mesentéricos o enfermedad metastásica, incluyendo afectación peritoneal o hepática, siendo esta última la más común.

Para tumores localmente avanzados, también conocidos como tumores límite, se utiliza primero quimioterapia sistémica con gemcitabina o una combinación de 5-FU, leucovorina, oxaliplatino e irinitano (FOLFIRINOX) para reducir el tumor y hacerlo resecable. En el 50% de los casos, la reducción suficiente de la carga tumoral es posible para que la resección sea posible.

Para los pacientes con enfermedad metastásica, la quimioterapia sistémica y los tratamientos paliativos son las únicas opciones. Estos se utilizan para disminuir los síntomas y, con suerte, prolongar la vida del paciente; sin embargo, no tienen cura.

Se eligió la pancreaticoduodenectomía para este paciente debido a la naturaleza localizada de la enfermedad en la tomografía computarizada: la masa se encontró incidentalmente, sin signos ni síntomas asociados. Además, el paciente se encontraba en general en buena salud y parecía lo suficientemente robusto como para tolerar las exigencias del procedimiento, lo que se ha asociado con una tasa de complicaciones del 30–50% y una mortalidad del 2–4%.

Los drenajes se colocan a discreción del cirujano, pero no son obligatorios. Además, el cirujano puede optar por colocar una sonda de gastrostomía o de jeyuostomía para ayudar en la alimentación enteral postoperatoria. 

El adenocarcinoma ductal pancreático es una enfermedad temible, en la que la gran mayoría de los pacientes mueren por la enfermedad o por complicaciones asociadas, normalmente en un plazo de cinco años desde el diagnóstico. Ha sido especialmente reacio a nuevas formas de tratamiento como la quimioterapia, y a pesar de que otros cánceres muestran avances reales en la supervivencia, el cáncer de páncreas sigue causando la muerte en gran número de pacientes. Además, el procedimiento de Whipple utilizado para tratar la PDAC también se asocia con una morbilidad significativa por sí mismo, con tasas de complicaciones postoperatorias que se acercan al cincuenta por ciento en los centros de atención terciaria. ¹ Incluso en aquellos pacientes candidatos a cirugía, la tasa de supervivencia es baja, con alrededor del veinte por ciento de los pacientes viviendo cinco años.

En un intento de mejorar la supervivencia, se han explorado estrategias de tratamiento complementarias al procedimiento Whipple. La quimioterapia adyuvante, que se administra después de que el paciente se haya recuperado de la cirugía, ha mostrado una ventaja significativa en la supervivencia de los pacientes con PDAC frente a la observación, y generalmente se recomienda para todos aquellos que pueden someterse al tratamiento. ^2-4 La radioterapia, que antes era un pilar, es ahora más controvertida, con al menos un gran estudio aleatorizado que sugiere una desventaja de supervivencia para quienes reciben ^{radioterapia,2} lo que ha llevado a los centros europeos a abandonarla por completo como opción de tratamiento.

La quimioterapia neoadyuvante, en la que se administra antes de la operación, también está ganando popularidad, especialmente en pacientes en los que el cáncer ha afectado los grandes vasos del abdomen. ⁵ Sin embargo, se recomienda que este último curso se realice únicamente en el contexto de un enfoque de equipo multidisciplinar y un ensayo clínico en curso.

En los casos en los que el cáncer se considera irresecable —que constituyen la mayoría de los pacientes con PDAC— existen procedimientos de desviación para aliviar síntomas como obstrucción biliar o gástrica, e incluso bloqueo del plexo celíaco para el dolor incontrolable.  Estos procedimientos anteriores pueden incluir la CPRE mencionada anteriormente, así como drenajes biliares percutáneos. En general, el cáncer de páncreas sigue siendo un enemigo tenaz para quienes tratan el cáncer.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Animación añadida tras la publicación el 18/12/2025. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.