Whipple-Verfahren bei Karzinom der Bauchspeicheldrüse

Das Pankreasduktaladenokarzinom (PDAC) ist der neunthäufigste Krebs in den Vereinigten Staaten, aber aufgrund von Symptomen – wie Rückenschmerzen, Gelbsucht und unerklärlichem Gewichtsverlust – die meist erst auftreten, wenn die Krankheit bereits über die Bauchspeicheldrüse hinausgewachsen ist, ist es hochgradig tödlich und stellt die vierthäufigste Todesursache für Krebs dar. Aufgrund der weit verbreiteten Bauchbildgebung werden mehr Bauchspeicheldrüsenkrebs im Frühstadium diagnostiziert, und diese Patienten sind Kandidaten für eine Pankreatikoduodenektomie, besser bekannt als Whipple-Verfahren. Das Whipple-Verfahren wird zur Behandlung von vier Krebsarten eingesetzt – periampullärer, cholangiokarzinom, Duodenal- und pankreatalem Adenokarzinom – ist aber am bekanntesten im Zusammenhang mit PDAC. Obwohl es nur wenige grundlegende Schritte des Eingriffs gibt – Entfernung des  Bauchspeicheldrüsenkopfs, des distalen Gallengangs, des Duodenums und entweder der distale Gastrektomie oder der Pyloruserhaltung. Als nächstes folgt die Rekonstruktion, bei der das getackerte Ende des Jejunums in die Bauchspeicheldrüse, dann in den Leberkanal und schließlich in den Magen gebracht wird. Die zahlreichen entscheidenden anatomischen Strukturen im selben Bereich sowie die unerbittliche Natur der an der Operation beteiligten Strukturen führen zu hoher Morbidität und erfordern komplexe postoperative Behandlungen. Deshalb werden die meisten Whipple-Eingriffe an Zentren mit höherem Volume durchgeführt.

Die meisten Patienten mit PDAC zeigen schmerzfreie Gelbsucht gefolgt von Gewichtsverlust. Midepigastrische Bauchschmerzen, die zwischen den Schulterblättern nach hinten ausstrahlen, sind ein spätes Symptom, das meist auf eine Nervenbeteiligung hinweist. Weitere Symptome sind neu auftretender Diabetes, Steatorrhoe, Übelkeit mit oder ohne Erbrechen aufgrund einer partiellen Verstopfung des Tumors sowie Juckreiz, der durch die Ablagerung von Gallesalz in der Haut bei Gelbsucht verursacht wird.

Die körperliche Untersuchung ist in den meisten Fällen unspektakulär, abgesehen von Gelbsucht sowie Scleral- und Bindehaut-Icterus. Körperliche Anzeichen bei ausgedehnter Erkrankung können eine tastbare Gallenblase – bekannt als Courvoisier-Zeichen – sein, die durch eine Dehnung durch eine Verstopfung des Gallenwegs durch Krebs verursacht wird. Ebenfalls sichtbar ist ein tastbarer linker supraklavikuler Lymphknoten, dessen Name Virchows Knoten ist, sowie der Knoten von Schwester Mary Joseph, ein vergrößerter periumbikulaler Knoten.

Sobald der Patient mit Symptomen einer Pankreas-Kopfmasse auftritt, wird üblicherweise eine CT-Untersuchung des Pankreasprotokolls durchgeführt. Dazu gehören kontrastfreie, arterielle und portale Venenphasen mit 3-mm-Schnitten durch die Bauchspeicheldrüse. Dies hilft, das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen, einschließlich der metastasierenden sowie der Lymphknotenbeteiligung.  Es ist auch hilfreich festzustellen, ob die oberen mesenterikalen Gefäße beteiligt sind. Magnetresonanztomographie (MRT) ist ebenso nützlich. Zusätzlich wird häufig eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) durchgeführt, die mit Bürsten des Gallengangs und möglicher Stentplatzierung durchgeführt wird. Ein endoskopischer Ultraschall wird ebenfalls durchgeführt, um die Größe der Masse sowie die Beteiligung der lymphatischen und mesenterikalen Gefäße zu beurteilen. Eine Nadelbiopsie kann zu diesem Zeitpunkt ebenfalls durchgeführt werden, falls nötig. Sollte eine metastaserende Erkrankung bestehen, wird auch eine Positronenemissionstomographie (PET) in Betracht gezogen.

Der natürliche Verlauf des pankreatalen ductalen Adenokarzinoms ist sowohl der lokalen Ausdehnung als auch der metastatischen Ausbreitung. Aufgrund der aggressiven Natur der Krankheit sowie der typischen Verzögerung der Diagnose, bis fortgeschrittene Erkrankungen vorliegen, leben weniger als fünf Prozent der Patienten länger als fünf Jahre nach der Diagnose.

Die Behandlung hängt davon ab, wo sich der Tumor in der Bauchspeicheldrüse befindet sowie vom Ausmaß der Erkrankung, einschließlich lokaler oder regionaler Beteiligung. Bei Tumore im Schwanz der Bauchspeicheldrüse kann eine distale Pankreatektomie mit oder ohne Milzentfernung durchgeführt werden, entweder offen oder laparoskopisch. Leider treten die meisten Patienten mit Tumoren am Schwanz der Bauchspeicheldrüse spät auf, bedingt durch das Fehlen von Symptomen, und sind daher nicht resektable. In diesen Fällen sind palliative Behandlungen angezeigt, die Schmerzmanagement und Chemotherapie umfassen.

Tumore am Kopf der Bauchspeicheldrüse werden leicht anders behandelt. Die einzige Möglichkeit zur Heilung ist die Resektion, die eine Pankreatikoduodenektomie beinhaltet. Diese Option ist nur für 20 % der Patienten bei der Präsentation verfügbar. Die Mehrheit der Patienten mit Bauchspeicheldrüsen-Kopftumoren weist eine lokal fortgeschrittene Erkrankung mit Gefäßbeteiligung oder metastasierende Erkrankungen einschließlich Peritoneal- oder Leberbeteiligung auf, wobei Letzteres am häufigsten ist.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, auch bekannt als Borderline-Tumore, wird zunächst eine systemische Chemotherapie mit Gemcitabin oder eine Kombination aus 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin und Irinitecan (FOLFIRINOX) eingesetzt, um den Tumor zu verkleinern und resektierbar zu machen. In 50 % der Fälle ist die Tumorbelastung so weit reduziert, dass eine Entfernung möglich ist.

Für Patienten mit metastasierender Erkrankung sind systemische Chemotherapie und palliative Behandlungen die einzigen Optionen. Diese werden verwendet, um Symptome zu lindern und hoffentlich das Leben des Patienten zu verlängern; sie sind jedoch nicht heilbar.

Die Pankreatikoduodenektomie wurde für diesen Patienten aufgrund der lokalisierten Natur der Krankheit auf dem CT-Scan gewählt – die Masse wurde zufällig gefunden, ohne begleitende Anzeichen oder Symptome. Außerdem war der Patient insgesamt gesund und schien robust genug zu sein, um die Strapazen des Eingriffs zu ertragen, der mit einer Komplikationsrate von 30–50 % und einer Sterblichkeit von 2–4 % verbunden war.

Die Drainagen werden nach Ermessen des Chirurgen gelegt, sind aber nicht verpflichtend. Zusätzlich kann der Chirurg sich entscheiden, eine Gastrostomiesonde oder eine Jejunostomiesonde zu legen, um die enteralen Mahlzeiten postoperativ zu unterstützen. 

Das Pankreasduktaladenokarzinom ist eine furchterregende Krankheit, bei der die überwiegende Mehrheit der Patienten an der Krankheit oder den damit verbundenen Komplikationen stirbt, meist innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose. Besonders widerstandsfähig gegenüber neuen Behandlungsformen wie Chemotherapie, und obwohl andere Krebsarten echte Überlebensfortschritte zeigen, führt Bauchspeicheldrüsenkrebs weiterhin zum Tod von Betroffenen in großer Zahl. Darüber hinaus ist das Whipple-Verfahren zur Behandlung von PDAC auch mit einer erheblichen Morbidität verbunden, wobei postoperative Komplikationsraten in tertiären Einrichtungen fast fünfzig Prozent betragen. ¹ Selbst bei Patienten, die für eine Operation infrage kommen, ist die Überlebensrate gering, etwa zwanzig Prozent der Patienten leben fünf Jahre.

Um das Überleben zu verbessern, wurden ergänzende Behandlungsstrategien zum Whipple-Verfahren erforscht. Adjuvante Chemotherapie, bei der die Chemotherapie nach der Genesung des Patienten nach der Operation verabreicht wird, hat bei Patienten mit PDAC einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber Beobachtung gezeigt und wird allen, die die Behandlung erhalten können, allgemein empfohlen. ^2-4 Die Strahlentherapie, einst ein Klassiker, ist heute umstrittener, wobei mindestens eine große randomisierte Studie auf einen Überlebensnachteil für diejenigen hindeutet^, die sich einer Strahlentherapie unterziehen, was dazu führte, dass europäische Zentren sie als Behandlungsoption vollständig aufgaben.

Die neoadjuvante Chemotherapie, bei der die Chemotherapie vor der Operation durchgeführt wird, gewinnt ebenfalls an Beliebtheit, insbesondere bei Patienten, bei denen der Krebs die großen Bauchgefäße betroffen hat. ⁵ Es wird jedoch empfohlen, dass dieser Kurs nur im Rahmen eines multifachen Teamansatzes und einer laufenden klinischen Studie durchgeführt wird.

In Fällen, in denen der Krebs als nicht schneidbar eingestuft wird – was die Mehrheit der Patienten mit PDAC ausmacht – sind Umleitungsverfahren zur Linderung von Symptomen wie Gallen- oder Magenverschluss sowie sogar eine Zöliakalplexus-Nervenblockade bei unkontrollierbaren Schmerzen verfügbar.  Zu diesen erstgenannten Eingriffen können die bereits erwähnten ERCP sowie perkutane Gallenwegsdrainagen gehören. Insgesamt bleibt Bauchspeicheldrüsenkrebs ein hartnäckiger Gegner für diejenigen, die Krebs behandeln.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Animation wurde nach der Veröffentlichung am 18.12.2025 hinzugefügt. Am Artikelinhalt wurden keine Änderungen vorgenommen.