Whipple-Verfahren bei Karzinom der Bauchspeicheldrüse

Das duktale Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse (PDAC) ist die neunthäufigste Krebserkrankung in den Vereinigten Staaten, aber aufgrund von Symptomen wie Rückenschmerzen, Gelbsucht und unerklärlichem Gewichtsverlust - die normalerweise erst auftreten, wenn sich die Krankheit bereits über die Bauchspeicheldrüse hinaus bewegt hat, ist es hochgradig tödlich und stellt die vierthäufigste Krebstodesursache dar. Als Ergebnis der weit verbreiteten abdominalen Bildgebung werden mehr Bauchspeicheldrüsenkrebs im Frühstadium diagnostiziert, und diese Patienten sind Kandidaten für eine Pankreatikoduodenektomie, besser bekannt als das Whipple-Verfahren. Das Whipple-Verfahren wird zur Behandlung von vier Krebsarten eingesetzt – periampullär, Cholangiokarzinom, Zwölffingerdarm- und duktales Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse –, ist aber am bekanntesten im Rahmen von PDAC. Obwohl es nur wenige grundlegende Schritte für das Verfahren gibt – Entfernung des Pankreaskopfes, des distalen Gallengangs, des Zwölffingerdarms  und entweder eine distale Gastrektomie oder eine Pyloruserhaltung. Als nächstes folgt die Rekonstruktion, bei der das geheftete Ende des Jejunums in die Bauchspeicheldrüse, dann in den Lebergang und schließlich in den Magen gebracht wird. Die multiplen entscheidenden anatomischen Strukturen in der gleichen Region sowie die Unnachgiebigkeit der Strukturen, die an der Operation selbst beteiligt sind, führen zu einer hohen Morbidität und erfordern eine komplexe postoperative Betreuung. Aus diesem Grund werden die meisten Whipple-Eingriffe an Zentren mit höherem Volumen durchgeführt.

Die meisten Patienten mit PDAC weisen eine schmerzlose Gelbsucht auf, gefolgt von Gewichtsverlust. Der mittelepigastrische Bauchschmerz, der zwischen den Schulterblättern in den Rücken ausstrahlt, ist ein Spätsymptom, das in der Regel auf eine Nervenbeteiligung hinweist. Weitere Symptome sind neu auftretender Diabetes, Steatorrhoe, Übelkeit mit oder ohne Erbrechen aufgrund des Tumors, der eine partielle Blockade verursacht, und Juckreiz, der eine Folge der Ablagerung von Gallensalzen in der Haut mit Gelbsucht ist.

Die körperliche Untersuchung ist in den meisten Fällen unauffällig, abgesehen von Gelbsucht und Sklera- und Bindehautikterus. Zu den körperlichen Anzeichen bei einer ausgedehnteren Erkrankung kann eine tastbare Gallenblase – bekannt als Courvoisier-Zeichen – gehören, die das Ergebnis einer Dehnung aufgrund einer Obstruktion des Gallengangs durch Krebs ist. Zu sehen ist auch ein tastbarer linker supraklavikulärer Lymphknoten, dessen Namensgeber der Virchow-Knoten ist, sowie der Schwester Mary Joseph-Knoten, ein vergrößerter periumbilikaler Knoten.

Sobald der Patient Symptome aufweist, die auf eine Bauchspeicheldrüsenkopfmasse hindeuten, wird in der Regel ein CT-Scan des Pankreasprotokolls durchgeführt. Dazu gehören kontrastmittelfreie, arterielle und portalvenöse Phasen mit 3-mm-Schnitten durch die Bauchspeicheldrüse. Dies wird dazu beitragen, das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen, einschließlich Metastasierungen und Lymphknotenbefall.  Es ist auch hilfreich festzustellen, ob die oberen mesenterialen Gefäße betroffen sind. Ebenso nützlich ist die Magnetresonanztomographie (MRT). Darüber hinaus wird häufig eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) mit Bürsten des Gallengangs und möglicher Stentplatzierung durchgeführt. Es wird auch endoskopischer Ultraschall durchgeführt, um die Größe der Masse sowie die Beteiligung der Lymph- und Mesenterialgefäße zu beurteilen. Bei Bedarf kann zu diesem Zeitpunkt auch eine Nadelbiopsie durchgeführt werden. Wenn Bedenken hinsichtlich einer metastasierten Erkrankung bestehen, wird auch eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Betracht gezogen.

Der natürliche Verlauf des duktalen Adenokarzinoms der Bauchspeicheldrüse ist sowohl von der lokalen Ausdehnung als auch von der Metastasierung geprägt. Aufgrund des aggressiven Charakters der Erkrankung sowie der typischen Verzögerung der Diagnose bis zum Vorliegen einer fortgeschrittenen Erkrankung leben weniger als fünf Prozent der Patienten länger als fünf Jahre nach der Diagnose.

Die Behandlung hängt davon ab, wo sich der Tumor in der Bauchspeicheldrüse befindet, sowie vom Ausmaß der Erkrankung, einschließlich der lokalen/regionalen Beteiligung. Bei Tumoren im Schwanz der Bauchspeicheldrüse kann eine distale Pankreeatomie mit oder ohne Splenektomie entweder offen oder laparoskopisch durchgeführt werden. Leider stellt sich die Mehrzahl der Patienten mit Tumoren des Bauchspeicheldrüsenschwanzes aufgrund fehlender Symptome spät vor und ist daher nicht resezierbar. In diesen Fällen sind palliative Behandlungen indiziert, die Schmerztherapie und Chemotherapie umfassen.

Tumoren des Bauchspeicheldrüsenkopfes werden etwas anders behandelt. Die einzige Möglichkeit zur Heilung ist die Resektion, bei der es sich um eine Pankreatikoduodenektomie handelt. Diese Option ist nur für 20 % der Patienten bei der Vorstellung verfügbar. Die Mehrzahl der Patienten mit Pankreaskopftumoren hat eine lokal fortgeschrittene Erkrankung mit mesenterialer Gefäßbeteiligung oder metastasierende Erkrankung, einschließlich Peritoneal- oder Leberbeteiligung, wobei letztere am häufigsten vorkommt.

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die auch als Borderline-Tumoren bezeichnet werden, wird zunächst eine systemische Chemotherapie mit Gemcitabin oder einer Kombination aus 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin und Irinitecan (FOLFIRINOX) eingesetzt, um den Tumor zu verkleinern und resezierbar zu machen. In 50% der Fälle ist die Tumorlast so weit reduziert, dass eine Resektion möglich ist.

Für Patienten mit metastasierender Erkrankung sind systemische Chemotherapie und palliative Behandlungen die einzigen Optionen. Diese werden verwendet, um die Symptome zu verringern und hoffentlich das Leben des Patienten zu verlängern. Sie sind jedoch nicht heilbar.

Die Pankreatikoduodenektomie wurde für diesen Patienten aufgrund der lokalisierten Natur der Krankheit im CT-Scan gewählt – die Masse wurde zufällig gefunden, ohne damit verbundene Anzeichen oder Symptome. Darüber hinaus war der Patient insgesamt bei guter Gesundheit und schien robust genug zu sein, um die Strapazen des Eingriffs zu tolerieren, was mit einer Komplikationsrate von 30 bis 50 % und einer Mortalität von 2 bis 4 % verbunden war.

Drainagen werden nach Ermessen des Chirurgen gelegt, sind aber nicht obligatorisch. Darüber hinaus kann sich der Chirurg dafür entscheiden, eine Gastrostomiesonde oder eine Jejunostomiekanüle zu legen, um die enterale Ernährung postoperativ zu unterstützen. 

Das duktale Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse ist eine gefürchtete Krankheit, bei der die überwiegende Mehrheit der Patienten an der Krankheit oder den damit verbundenen Komplikationen stirbt, am häufigsten innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose. Es war besonders widerspenstig gegenüber neuen Behandlungsformen wie der Chemotherapie, und obwohl andere Krebsarten echte Fortschritte beim Überleben zeigen, verursacht Bauchspeicheldrüsenkrebs weiterhin den Tod der Betroffenen in großer Zahl der Betroffenen. Darüber hinaus ist das Whipple-Verfahren zur Behandlung von PDAC auch mit einer signifikanten Morbidität verbunden, wobei die postoperativen Komplikationsraten in tertiären Versorgungszentren bei fast fünfzig Prozent liegen. ¹ Selbst bei den Patienten, die für eine Operation in Frage kommen, ist die Überlebensrate gering: Rund zwanzig Prozent der Patienten leben fünf Jahre.

Um das Überleben zu verbessern, wurden Behandlungsstrategien erforscht, die das Whipple-Verfahren ergänzen. Die adjuvante Chemotherapie, bei der die Chemotherapie verabreicht wird, nachdem sich der Patient von der Operation erholt hat, hat bei Patienten mit PDAC einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber der Beobachtung gezeigt und wird im Allgemeinen für alle empfohlen, die sich der Behandlung unterziehen können. ^2-4 Die Strahlentherapie, einst ein Hauptstandbein, ist heute umstrittener, da mindestens eine große randomisierte Studie auf einen Überlebensnachteil für diejenigen hindeutet, die sich einer Strahlentherapie unterziehen,2 was europäische Zentren dazu veranlasste, sie als Behandlungsoption vollständig aufzugeben.

Die neoadjuvante Chemotherapie, bei der die Chemotherapie vor der Operation verabreicht wird, wird ebenfalls immer beliebter, insbesondere bei Patienten, bei denen der Krebs die großen Gefäße des Bauchraums betroffen hat. ⁵ Es wird jedoch empfohlen, letzteres nur im Rahmen eines multidisziplinären Teamansatzes und einer laufenden klinischen Studie zu wählen.

In Fällen, in denen der Krebs als inoperabel eingestuft wird – was die Mehrheit der Patienten mit PDAC ausmacht – stehen Diversionsverfahren zur Linderung von Symptomen wie Gallen- oder Magenobstruktion und sogar eine Blockade des Plexus coeliacus bei unkontrollierbaren Schmerzen zur Verfügung.  Zu diesen erstgenannten Verfahren gehören sowohl die bereits erwähnte ERCP als auch perkutane Gallendrainagen. Insgesamt bleibt Bauchspeicheldrüsenkrebs ein hartnäckiger Feind für diejenigen, die Krebs behandeln.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.