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  • परिचय
  • 3. एक्सपोजर और दृष्टिकोण
  • 4. निरीक्षण / ग्रहणी के पीछे संरचनाओं की पहचान
  • 5. कोलेसिस्टेक्टोमी
  • 6. पोर्टा Hepatis के प्रबंधन
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अग्न्याशय के कार्सिनोमा के लिए Whipple प्रक्रिया - भाग 1

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

Transcription

अध्याय 3

इसलिए हम ऊपर उठते हैं। तो आओ - बस - आप जानते हैं, बस - बस एक सेकंड रुको। चलो देखते हैं कि क्या हम कर सकते हैं - हम क्या कर सकते हैं। चलो प्रावरणी प्राप्त करते हैं। आप जानते हैं, अभी भी, लोग इतनी सारी चीजें लेप्रोस्कोपिक रूप से कर रहे हैं, कि निवासियों, जब वे प्रशिक्षण से बाहर निकलते हैं - कुछ मामलों के साथ - यह नहीं जानते कि कुछ चीजें कैसे खोलें। आपको अपने बाएं हाथ का भी उपयोग करना चाहिए। हाँ, यह थोड़ा कठिन है, मुझे पता है। वह ठीक है। बस यहाँ जाओ क्योंकि falciform सही वहाँ होना चाहिए.

पेरिटोनियल सतह को महसूस करें - पेरिटोनियल सतह के बाकी हिस्सों। ठीक है, अब सीएल प्राप्त करें - थोड़ा करीब। अपनी कैंची को और अधिक खोलें। तुम वहाँ जाओ। ठीक है। ठीक है, मुझे नहीं लगता कि हमें इसमें से किसी को भी नीचे ले जाना होगा क्योंकि यह सिर्फ है - यह सब ओमेंटम है। यह सिर्फ वापसी के लिए है। ठीक है, ओमेंटम को नीचे ले जाएं। वह, हाँ। मैं बस इस omentum बंद करना चाहते हैं. हाँ, यह सब प्राप्त करें। हाँ। यह पेट की दीवार पर आंत्र है। यह preperitoneal सामान है। मेरा विश्वास करो, मैंने उस गलती को बहुत कुछ किया है - मूल - कई बार। देखो, यह सब वह जगह है जहां जाना है - बस इसके माध्यम से सही आओ। यह गलत विमान है। देखें कि यह इस तरह से कैसे नीचे आता है? हाँ, यह - मेरा मतलब है, यह वास्तव में नहीं लग रहा था ... नहीं। यह सिर्फ इसलिए है क्योंकि मैंने - ओह, मैं देखता हूं - मैंने इसे किया है। और यह उस छोटे से क्लोआका के नीचे फंस गया है, इसलिए बस इस पार आओ। चलो अपने Metz के साथ इस नीचे मिलता है. मेरे नीचे लूप देखो।

इसलिए मैं हमेशा इस जगह पर देखता हूं। क्या आप नोड्स की तलाश में हैं? नहीं, मैं retroperitoneal अंतरिक्ष के लिए देख रहा हूँ क्योंकि यह वह जगह है जहां ट्यूमर के माध्यम से नष्ट करने के लिए जा रहा है सही है इस जगह में कई बार है, और यह ठीक लग रहा है. तो सही के रूप में अग्न्याशय यहाँ के माध्यम से आता है, और आप वास्तव में यहाँ के माध्यम से ट्यूमर eroding हो सकता है - और यह हमें रोक देगा - कभी-कभी, हम में से - देखो, यहाँ एसएमए है, ठीक है। यह हमें ट्यूमर को बाहर निकालने से रोक देगा। ट्यूमर यहीं है, है ना? हाँ, लेकिन आमतौर पर - कई बार आप इस dimpling जहां आप ट्यूमर के माध्यम से eroding देखेंगे देखेंगे. फिर यह नहीं है - यह है - बिल्ली पहले से ही बाहर है - पहले से ही बाहर है। आप इसे हटाने में सक्षम नहीं होंगे। यह उन स्थानों में से एक है जिन्हें आप महसूस करेंगे। तो ठीक है, चलो बुकी में मिलता है।

यह अच्छा है। चलो इसे सभी तरह से कसते हैं। चलो देखते हैं। उसका falciform कहाँ है? इसे पकड़ो। ठीक है, चलो लेते हैं - हमें यह सब वसा उतारने की आवश्यकता है। यह मैं करता हूं क्योंकि यह सामान रास्ते में हो जाता है। वह क्या है? ओह, क्योंकि यह रास्ते में हो जाता है? हाँ, वसा - कभी-कभी, यह अच्छा है यह है, लेकिन कई बार, यह सिर्फ रास्ते में मिल जाएगा. उस पर एक छोटा सा संभाल जाओ। हाँ। ठीक है, और बस इसे थोड़ा और नीचे ले जाएं - ठीक है, इसलिए हम जिगर को चीरते नहीं हैं। यह क्या है? परिशिष्ट। परिशिष्ट, सही है। बृहदान्त्र, यकृत flexure - यह यकृत flexure के नीचे क्या है? यार, बृहदान्त्र यकृत flexure है, तो बृहदान्त्र के यकृत flexure है - ओह, तो यह बृहदान्त्र है. दाएँ। आपको यहां ग्रहणी पर सही होना चाहिए।

ठीक है, आप बस - आप बस सही रहना चाहते हैं - वहां आप जाते हैं। ठीक। चलो इसके साथ इस तरह से आते हैं। ग्रहणी को देखते हैं? हाँ, तो यह यहाँ ऊपर है. आप यहां के माध्यम से आ सकते हैं। हाँ, इसे ऊपर उठाएं। इसे और अधिक ऊपर उठाएं, है ना? क्योंकि - अगर - आप के माध्यम से सही जाने के लिए जा रहे हैं - ... मेरे करीब आओ। यहाँ के करीब? हाँ, आप कावा के माध्यम से सही जाने के लिए जा रहे हैं अगर आप मिलता है - तो अगर आप इसे ऊपर नहीं उठाते हैं.

तो हम अब ग्रहणी kocherizing कर रहे हैं. यह एक रेट्रोपेरिटोनियल संरचना है। ठीक है, हम कर रहे हैं - हम बंद ले जा रहे हैं - उन अनुलग्नकों. सावधान, सावधान। आप कावा पर उन जहाजों को वहां से आते हुए देखते हैं? बस सावधान रहें। तो चलो उस चूसने वाला नहीं मिलता है। कितनी बार, जब आप आते हैं और कैंसर के मामले पर ऐसा करने की कोशिश करते हैं, तो क्या यह वास्तव में अटक गया है? समय की एक अच्छी संख्या। तो अब यह सिर्फ वहाँ में अपने हाथ नहीं हो रही है? नहीं, आप कर सकते हैं। तुमसे हो सकता है। यह सिर्फ कभी-कभी यह दूसरों की तुलना में अधिक अटक जाता है। आप जानते हैं, अगर यह एक है - यदि यह एक uncinate प्रक्रिया द्रव्यमान है, अगर यह एक - सही है। अच्छा।

अध्याय 4

ठीक। हम पहले से ही महाधमनी द्वारा सभी तरह से कर रहे हैं. देखना? अनुभव। पहले से? ऐसा लगता है? वाह। यह एक पेरिओर्टिक नोड है। यह देखते हैं? यह एक सही वहाँ है. ये पेरी हैं। तो यह है - एक महसूस ले लो। यह महाधमनी है। वेना कावा वहाँ. आप इसे वास्तव में अच्छी तरह से देख सकते हैं। दाएँ? वह एक अच्छा छोटा है - और यहाँ महाधमनी है, है ना? वे एक-दूसरे के ठीक बगल में बैठते हैं।

तो मैं ग्रहणी के नीचे हूं - सामान के एक गुच्छा के नीचे, इसलिए मैं यह पता लगाने की कोशिश कर रहा हूं कि एसएमए कहां है। तो आप एक मील का पत्थर के रूप में एसएमए का उपयोग करें? के बाईं ओर - एसएमवी की - ठीक है, मैं एसएमए को खोजने की कोशिश कर रहा हूं, क्योंकि अगर मुझे लगता है कि ट्यूमर इसके चारों ओर अतिक्रमण कर रहा है, तो मुझे पता है कि यह उच्छेदन योग्य नहीं है। तो यह उन समयों में से एक है जब आप महसूस करते हैं, लेकिन मैं वास्तव में इसे बहुत अच्छा महसूस नहीं करता हूं। इसलिए मैं इसे यहां पर महसूस करता हूं। आप वहाँ पर एसएमए रास्ता महसूस करते हैं? हाँ, तो नीचे अपने हाथ रखो. हम लामबंद होते रहेंगे। यह आपके विचार से थोड़ा आगे होने जा रहा है, और आप इसे पूर्वकाल महसूस करेंगे। हाँ, हाँ - नहीं, यही वह है जो मैं महसूस करने की कोशिश कर रहा हूं। आपको अधिक लैट करना पड़ सकता है - मेरी ओर अधिक भी क्योंकि यह इस तरह से आता है। एसएमए इस तरह से आता है।

थोड़ा सा प्राप्त करें - क्लो - नहीं, नहीं - थोड़ा करीब हो जाओ। हाँ, मैं इस सामान के कुछ पाने के लिए चाहते हैं. आप करना चाहते हैं - यह सब लिम्फ नोड सामान है, हाँ। हाँ अच्छा है। ताकि हम जानते हैं कि recyclable है। के बारे में क्या - पोर्टल नस और इसके नीचे के बीच में अपने हाथ हो रही के बारे में क्या? ओह, हम करेंगे। क्या यह नहीं है - मेरा मतलब है, क्या यह भी नहीं है - हम करेंगे।

तो यह पहली बात है, है ना? तो हम इसे जुटाते हैं ताकि ग्रहणी अब यहां खत्म हो जाए। ठीक है, इसलिए हम बस इस ओमेंटम को बंद कर रहे हैं ताकि हम उस सामान को वहां पा सकें, लेकिन चलो थोड़ा और करते हैं। उच्च, उच्च - थोड़ा अधिक। उच्च - हाँ, ठीक है वहाँ। ठीक वहीं। उस लाइन के साथ अपनी ओर जाओ। जारी रखो। हमें उस स्थान पर जाना है। यह आपकी ओर ऊपर है। यह शायद वहाँ एक मध्य कॉलिक्स है। यह भी एक मध्य शूल? हाँ, मुझे ऐसा लगता है। बस इसे यहां खोलें। एक सेकंड धीमा करें। तो ये सिर्फ बृहदान्त्र के mesentery के साथ पेट पर आसंजन कर रहे हैं. अच्छा। आइए इस चीज को प्राप्त करें जो खून बह रहा है। यह शायद उस जहाज का दूसरा पक्ष है। एक लिगचर लें। इस छोटे से पुल को यहां प्राप्त करें। ठीक। यह ठीक वहाँ पर pylorus है. तो मैं मिल गया - ठीक है, तो वहाँ ...

तो मैं बस कर रहा हूं - मध्य कॉलिक्स को खोजने के लिए तरीकों का एक गुच्छा है। यह उनमें से सिर्फ एक है। तो बस मेरी उंगली पर सही जाओ। वहां एक जहाज है। मैं रखने की कोशिश कर रहा हूं ताकि आप वहां के बहुत करीब न हों। इसे मेरे लिए एक सेकंड तक पकड़ो। हाँ, कि शायद gastroepiploic है. इस तरह के एक अग्न्याशय - अपने लिगचर के साथ बस थोड़ा और इस तरह से आते हैं। आप मध्य शूल खोजने की कोशिश कर रहे हैं - यह यहां होने जा रहा है - कहीं न कहीं वहां। यह देखें - क्या आप - आप एक तरह से खींचते हैं और इसके तम्बू की तलाश करते हैं, या? हाँ, यदि आप नहीं बता सकते हैं, तो आप इस तरफ देख सकते हैं। मैं आमतौर पर क्या करता हूं - उस जहाज को वहां देखें? तो उस एक को गिराओ। आपके पास मेट्ज़ है - बस एक सेकंड - मेरे लिए? लंबे लोगों को? हाँ, देखो - बस मुझे यह में मिलता है देखो. मैं DeBakey, बिल कर सकते हैं? हाँ हाँ। पकड़ो... ठीक है, मुझे कुछ देखने दो। मुझे देखने दें कि अग्न्याशय कहां है। तो हम अग्न्याशय के किनारे पर भी सही हैं। यह वहीं है, है ना? हाँ, तो हम करीब हैं।

हाँ बस - तो हम वसा के साथ किया जाता है. मुझे बोवी को एक सेकंड देखने दो। मैं अग्न्याशय महसूस कर सकता हूं, और मैं यहां बड़े जहाजों को देख सकता हूं - लेकिन मुझे नहीं मिल सकता है - इसलिए अग्न्याशय सही है - ठीक है यहां, है ना? हाँ। हाँ, तो बढ़त वहाँ है. वास्तव में यहाँ थोड़ा नीचे आता है। यहाँ थोड़ा और नीचे है, है ना? हाँ, यह रखता है - यह है - यह बदल - हाँ, यह एक की तरह नहीं है - Bovie इस सामान. यह वहां जाता है। यहाँ है - नहीं। मैं Bookwalter के लिए एक निंदनीय हो सकता है? यह अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के नीचे आने की mesentery है. इसलिए हमने इसका पालन किया, और हमें यह जहाज यहां मिला। तो हम इसके दूसरी तरफ चले गए, और हमें यह जहाज यहां मिला। तो यह वहाँ बेहतर mesenteric नस है, तो हम सिर्फ पोर्टल नस तक सभी तरह से यह करने के लिए पूर्वकाल रहने में सक्षम होना चाहिए. वास्तव में कोई शाखा नहीं होनी चाहिए क्योंकि अधिकांश शाखाएं पक्ष में आती हैं। यहाँ में सही? हाँ, यह देखते हैं? यह में है - यह एक है - यह हमेशा वहां बड़ा होता है। यह सकारात्मक हो सकता है क्योंकि यह थोड़ा सा दिखता है, लेकिन यह हमेशा एक बड़ा नोड होता है - यकृत धमनी के चारों ओर जाता है। और वह - लेकिन यह सिर्फ आमतौर पर है जहां नस - पोर्टल नस नीचे आती है। और यह उसका अग्न्याशय है।

अध्याय 5

आप जिगर में नहीं जाना चाहते हैं, है ना? आप बस इस पेरिटोनियम को बंद करना चाहते हैं, इसलिए यदि आप इस तरह से अंदर जाते हैं, तो आप जिगर में सही होने जा रहे हैं, जो आपके पास होगा - थोड़ा सा किया, देखें? आप बस पेरिटोनियम में जाना चाहते हैं जैसे आप सामान्य रूप से करते हैं। और फिर इसे वापस छील लें? हाँ। देखें कि यह इस तरह से कैसे चलता है? आपको इसके माध्यम से जाने की आवश्यकता नहीं है। आपको बस पेरिटोनियम की उस पहली परत के माध्यम से प्राप्त करना है, और फिर आपको ठीक होना चाहिए। नहीं, आप अभी भी यह कर रहे हैं। यहीं जाओ। तुम वहाँ जाओ। देखना? दूर रहो. देखें, यह सब कैप्सूल जिगर है जो फटा जा रहा है। थोड़ा और - तो - आप जानते हैं, हम यहां हैं, इसलिए यह सिर्फ है - नहीं, मेरा मतलब है, यदि आप इस तरह से आते हैं तो आप ठीक हैं। इनके साथ हमारी प्रवृत्ति इस तरह से यात्रा करते रहना चाहती है। इस तरह आप मुसीबत में पड़ जाते हैं। आखिरकार - क्योंकि आपको सभी तरह से नीचे मार्च करना होगा - हाँ, अंततः आप वापस आने जा रहे हैं - ऊपर और आसपास। ठीक है, आप इसे पकड़ सकते हैं। यही वह है जो मैं समझता हूं। बस आते रहो - नहीं, मुझे लगता है कि यह यहां सही है। ठीक। मैं सहमत हूँ। मुझे लगता है कि यह यहां खत्म हो जाएगा - थोड़ा सा - बस थोड़ा सा - मैं वहां किनारे की जांच करने जा रहा हूं। दाएँ। तो यह है - ठीक है। ठीक। यहाँ पर सावधान - बस अब peritoneum मिलता है.

इसलिए यह सब जाने में सक्षम होना चाहिए। देखो, क्योंकि यह वहाँ वाहिनी है, तो - यह ठीक है वहाँ नीचे - हाँ, देखो? प्राप्त करें - कम हो जाओ, हाँ। वाक़ई? क्या आप कभी भी धमनी को पहले लेते हैं जब आप ऐसा कर रहे होते हैं? खैर यह - हम कर रहे हैं - हम वैसे भी धमनी लेने के लिए जा रहे हैं। नहीं, मुझे पता है - पहले और फिर हम जाने जा रहे हैं - और फिर हम द्वि को नीचे स्ट्रिप करने जा रहे हैं - सिस्टिक नलिका पित्त नलिका तक नीचे। नहीं, मैं - मैं - मुझे लगता है कि मेरा सवाल यह है कि क्या आप कभी भी धमनी बेफ लेते हैं - इससे पहले कि आप पित्ताशय की थैली को नीचे ले जाना शुरू करें। यह सिर्फ आदेश है। ओह, यह निर्भर करता है। हमें इस पेरिटोनियम को नीचे ले जाना होगा - मैं इसे ले जाऊंगा - बस थोड़ा सा कम - बस पेरिटोनियम। हाँ, क्योंकि मुझे लगता है कि वहाँ वाहिनी है, है ना?

तो आप यह सब नीचे ले जाएंगे। कृपया, क्या मुझे क्लिप मिल सकती है।

अध्याय 6

चलो इसे खोलते हैं। यह कम omentum है कि हम incising कर रहे हैं. यह है - यह - ठीक है, इसलिए इस तरह से हम उस छोटे से रक्तस्राव को प्राप्त कर सकते हैं। इस तरह से थोड़ा सा आते रहें। इसलिए मैं सब कुछ इस तरह से देख सकता हूं। ठीक है, तो अब यह सब कम omentum के माध्यम से है. पेट को नीचे खींचना इसलिए मैं सक्षम हूं - हम सब कुछ देखने में सक्षम हैं क्योंकि यही वह जगह है जहां अग्न्याशय झूठ बोलता है - उस स्थान पर है, इसलिए ऐसा है। तो मैं इस सब के आसपास हूँ, तो - वाहिनी सब कुछ है - यहाँ में है.

ठीक। आप यह सब ले सकते हैं। आप DeBakey है? तो मैं चाहता हूं कि आप ऐसा करें - जब आप बस - जब आप इस सभी पेरिटोनियम के माध्यम से आते हैं - बस इसे स्कोर करने के लिए? उह हहहह वह ठीक है? हाँ। उसका दबाव थोड़ा अधिक है। वहाँ पित्त नलिका है। तो उस सामान के माध्यम से जाओ। हाँ, ये सभी लसीका हैं, इसलिए हम बाहर निकलना चाहते हैं। यहाँ, तो वहाँ रहो, हाँ. ठीक है, पकड़ो। यह सब जाने वाला है। उस सब में छोटे जहाज होने जा रहे हैं। धमनी है। मैं चाहता हूं - मैं इसे अंततः हमारे साथ ले जाना चाहता हूं, इसलिए हम शायद इसे ले जाएंगे। ले लो - नोड नीचे वहाँ, है ना? नोड - इसलिए आप वापस आना चाहते हैं और फिर - आगे बढ़ें। यह जा रहा है - खून बह सकता है। बस यहाँ के माध्यम से आओ। इस तरह? तुम वहाँ जाओ। वाह, वाह, वाह - यकृत धमनी में है - हमारे नीचे यहाँ, तो बस सावधान रहना.

चलो देखते हैं। अच्छा, अच्छा, अच्छा। ठीक है, यह थोड़ा बेहतर है। इसलिए हम जो करना चाहते हैं वह इस तरह से ऊपर जाना है। श्मिट । आप पित्त नलिका को कहाँ देखते हैं? खैर, पित्त नलिका यहाँ है। ठीक है, मुझे नहीं पता कि किनारे वहां है या नहीं। यह नहीं हो सकता है - मुझे यकीन नहीं है। मैं बस - सही हूं, लेकिन यही कारण है कि मैं - मैं सिर्फ इस पेरिटोनियम को नीचे ले जाऊंगा। बस इसके साथ आते रहो। बस थोड़ा और। हाँ अच्छा है। ठीक है, इसलिए अगर यह यहां धमनी है, जिसे हमें बस थोड़ा सा साफ करना है क्योंकि हमें गैस्ट्रोड्यूडेनल को देखने में सक्षम होना चाहिए। तो यह - यह क्या है? इसे महसूस करें। ठीक है - उत्तर की ओर भागते रहो - चलो यहाँ से अंदर जाते हैं, उस तरह - तो यह फ़नल, तो? सही यकृत धमनी आम पित्त नलिकाओं के पूर्वकाल, औसत दर्जे का, पार्श्व, या पीछे चला जाता है? या यकृत वाहिनी, मुझे कहना चाहिए। बस यहां - यह विभाजित करता है - आप इसे चाहते हैं - जल्द ही विभाजित हो जाता है - एक सामान्य वाहिनी की तरह जो इस तरह से जाता है। यह खत्म हो जाता है। ऐसा है - यह है - आप जानते हैं, अधिकांश समय, लेकिन आपके पास एक बंजर शरीर रचना हो सकती है, यही कारण है कि मैं हमेशा महसूस करने के लिए नीचे चोरी कर रहा हूं - जब मैं नीचे महसूस करता हूं तो मैं क्या महसूस कर रहा हूं? धड़कन पल्स। क्या आप जानते हैं कि मैं पोर्टा के पीछे नाड़ी के लिए क्यों महसूस कर रहा हूं? यह एक प्रतिस्थापित सही है। ठीक है, तो यहाँ जंक्शन है.

तो यह आमतौर पर वह जगह है जहां आप इसे लेना चाहते हैं - कहीं है, इसलिए चलो - तो - लटकाएं। तो यह सिस्टिक है? मैं बस जंक्शन देखना चाहता हूं। तो जंक्शन यहीं है, है ना? कहीं न कहीं, हाँ। यह है - आप बिल्कुल नहीं देखते हैं, लेकिन मैं इसे जितना अच्छा हो सके उतना अच्छा पाने की कोशिश कर रहा हूं। इसमें से कुछ को थोड़ा और भी उतार लें। हाँ, वहाँ वहाँ में एक जहाज है. आगे बढ़ो। ठीक है, तो हम इस चूसने वाले को कहां ले जा रहे हैं? ठीक है, इसलिए यह इस तरह से नीचे आता है। अब इस तरफ जा रहे हैं? हाँ, लेकिन आप इस तरफ से सावधान रहना है - क्योंकि आप उस सामान को पाने के लिए मिल गया है. हाँ, ठीक है, लेकिन आप उस तरफ सावधान रहना है क्योंकि, आप जानते हैं, पोर्टल नस आप और सामान की तुलना में अधिक पार्श्व हो सकता है. यह हमेशा बड़ा मुद्दा है, इसलिए यही कारण है कि मेरे पास हमेशा यहां मेरा हाथ वापस आता है। मैं छील रहा हूं, और मैं देखना चाहता हूं कि यह कहां जाता है। इसे अधिक लें - अधिक। इसलिए हम इसके साथ यह सब नीचे खींच सकते हैं। ठीक है, तो यह इसका निचला किनारा है। तो नलिका के निचले किनारे? हाँ, ठीक यहीं। हाँ। ठीक। तो - ठीक है, बोवी जो आपके पास है। ठीक।

यह देखने के लिए तैयार हैं कि हम क्या देख रहे हैं? तो यह यहाँ हमारी धमनी है। यह हमारी पित्त नलिका है, जो बाधा के कारण बहुत बड़ी है। यह सिस्टिक डक्ट है जो यहां पित्त नलिका में जा रहा है। ये ये लिम्फ नोड्स हैं जिन पर हम यहां वापस काम कर रहे हैं। हम अपने नमूने के साथ खींच रहे थे। तो हम जा रहे हैं - ठीक है, हम ट्रांस करने जा रहे हैं - हम जा रहे हैं - हम ट्रांसेक्ट करने जा रहे हैं। ठीक है, और फिर इसे नीचे देखें? पित्त नलिका - इसे नीचे देखें और फिर हम इसका पालन कर सकते हैं। हम इसे यहां भी पा सकते हैं, लेकिन हम अभी तक वहां नहीं हैं। चिपचिपा। क्या यह सामान्य है? सिर्फ स्टेंट से सूजन और सब कुछ के कारण। यह एक बड़ी डक्ट है। बहुत बड़ा। सीधे जाएँ। आते रहो। ठीक है, पकड़ो। ठीक। हाँ अच्छा है। अच्छा। और इस तरह से। यहां तक सभी तरह से। अच्छा। ठीक। रुको।

क्या आप एक सिलाई डाल सकते हैं? क्या आपके पास एक है - अब प्रत्येक पक्ष पर प्रोलीन रखो? 3-0 प्रोलीन। एक यहाँ पर, एक यहाँ पर। परिणामों के साथ मदद करता है? हाँ, हम बस कर रहे हैं - हम सिर्फ कर रहे हैं - हम सिर्फ इसे टैग कर रहे हैं, हाँ. आपको इसे बांधने की भी आवश्यकता नहीं है। हेमोस्टैट कैंची। जारी रखो। बहुत मत जाओ - जैसे, गहराई में जाओ, लेकिन बस सावधान रहें क्योंकि हम नहीं जानते कि पोर्टल नस कहां है। हाँ। बस थोड़ा और। हाँ अच्छा है। यह शायद हमसे कहीं अधिक दूर और अधिक औसत दर्जे का होने जा रहा है, लेकिन मैं नहीं करता - हम वास्तव में नहीं हैं। ठीक है। और यह पक्ष - आगे बढ़ो। कोग का उपयोग करना, है ना? हाँ। ठीक। ठीक है, स्टेंट देखते हैं? यह वहाँ में है। जारी रखो। बस की तरह बस यहाँ - मुझे नहीं पता कि हम कितनी दूर हो गए। चलो पहले मेरा पक्ष लेते हैं। बस यहाँ पर? हाँ, क्योंकि मैं हूँ - मैं अभी तक दूसरी तरफ नहीं हूँ. तुम अच्छे हो। यहाँ पोर्टल नस सही वहाँ है. इसे देखते हैं? हाँ, अब हम इसे के किनारे हड़पने? हाँ, ठीक है वहाँ. आगे बढ़ो। उस? हां, कोशिश मत करो - बस मुझे मत छूओ। हाँ। ओह, आप नस देखते हैं, है ना? हाँ। ठीक। पहरा। इसलिए हमने पोर्टल शिरा से सभी लिम्फ नोड्स को पार्श्व रूप से और वहां पर पीछे ले लिया है। ठीक है, तो यहाँ हमारे पित्त नलिका यहाँ है. ठीक है, हमने लिया - ये सभी ये लिम्फ नोड्स हैं जो यहां हैं। यह यहां पित्त नलिका है, इसलिए यहां हमारी धमनी है। चारों ओर आओ। हम सिर्फ उसके gastroduodenal धमनी खोजने की कोशिश कर रहे हैं। एक बार जब हम इसे पाते हैं, तो हम इसे बंद कर देंगे। फिर हमें पोर्टल नस के ऊपर सही दिखना चाहिए।

और आमतौर पर कभी-कभी इस चीज से दो शाखाएं आती हैं। क्या सचमे? हाँ। ऐसा लगता है कि शायद वहां कुछ है। हाँ, मुझे नहीं लगता कि इसमें कुछ भी है। हाँ, और यह सब नीचे आने में सक्षम होना चाहिए। हम ठीक पास हैं - यह - यह यहां यकृत धमनी है। यह पित्त नलिका है, जिसे हमने पहले से ही ट्रांसेक्ट किया है, और यह है - शायद गैस्ट्रोड्यूडेनल धमनी - वाह - ठीक यहां - यह है कि बंद आ रहा है। मैं इसका परीक्षण करने जा रहा हूं, लेकिन फिर यह अस्पष्ट नस है, जो यहां है। क्या आप अभी सौर जाल पर हैं? नहीं, नहीं - सीलिएक पर? नहीं, नहीं, यह तरीका है - यह यहां खत्म हो गया है। तो यह कि - यकृत यहां से बाहर आता है। तो यह सिर्फ एक शाखा है जो इससे बाहर आती है, लेकिन पोर्टल नस बस उसके ठीक नीचे है। हमें यह सब उतारना होगा। गोचा। और यह सब अन्य ऊतक सभी लिम्फ नोड्स हैं जिन्हें हम बंद कर रहे हैं - कि हमें नीचे ले जाना होगा। अच्छा।

ठीक है, इसलिए आपको इसे क्लैंप करना होगा क्योंकि हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि हमें वास्तविक यकृत धमनी नहीं मिल रही है, इसलिए आप इसे क्लैंप करते हैं ताकि आप यह सुनिश्चित कर सकें कि आप ठीक हैं। ताकि यह हमेशा इसे चोट पहुंचाता है, जो हमेशा मुझे थोड़ा परेशान करता है। हाँ, आप वास्तव में एक पोत पाश लेना चाहिए. रुको, यह वास्तव में सरल है, लेकिन यह वास्तव में एक अच्छा विचार है। हाँ मुझे मालूम है। एक महसूस करें और सुनिश्चित करें कि हम अभी भी हैं - इसमें एक नाड़ी है। हाँ, वहाँ अभी भी इसमें नाड़ी है. ठीक। क्या आप मेरे लिए उपकरण पकड़ सकते हैं, इसलिए मैं नहीं करता - आपको यह मिल गया? हाँ, मैं इसे मिल गया. ठीक। अब हम पेट को विभाजित करने जा रहे हैं। हाँ, बस - चलो कुछ करते हैं - कुछ प्रगति करते हैं।