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  • Introducción
  • 3. Exposición y enfoque
  • 4. Inspección/identificación de estructuras detrás del duodeno
  • 5. Colecistectomía
  • 6. Gestión de Porta Hepatis
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Procedimiento de Whipple para el carcinoma de páncreas - Parte 1

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

Transcription

CAPÍTULO 3

Así que subimos alto. Así que ven, solo - ya sabes, solo - solo detente allí un segundo. A ver si podemos, qué podemos hacer. Vamos a conseguir la fascia. Ya sabes, incluso en este momento, la gente está haciendo tantas cosas por laparoscopia, que los residentes, cuando salen de la capacitación, con ciertos casos, no saben cómo hacer algunas cosas abiertas. Tienes que usar tu mano izquierda también. Sí, es un poco más difícil, lo sé. Está bien. Solo ve aquí porque falciforme debería estar allí mismo.

Siente la superficie peritoneal, el resto de la superficie peritoneal. Muy bien, ahora ponte cl - un poco más cerca. Abre más las tijeras. Aquí tienes. Está bien. Muy bien, no creo que tengamos que quitar más de eso porque es solo - todo esto es epiplum. Es solo por la retracción. Está bien, baja el epiplón. Eso, sí. Solo quiero quitarme este epiplum. Sí, obtén todo esto. Sí. Eso es el intestino en la pared abdominal. Esto es algo preperitoneal. Confía en mí, he cometido ese error muchas veces, varias veces. Mira, todo esto es a dónde ir, solo ven a través de esto. Ese es el avión equivocado. ¿Ves cómo se reduce así? Sí, esto, quiero decir, esto realmente no se veía ... No. Eso es solo porque lo he hecho, oh, ya veo. Y esto está atrapado debajo de esa pequeña cloaca aquí mismo, así que solo encuéntrate con esto. Vamos a bajar esto con su Metz. Mira el bucle debajo de mí.

Así que siempre miro en este lugar. ¿Estás buscando nodos? No, estoy buscando el espacio retroperitoneal porque aquí es donde el tumor se va a erosionar está justo en este lugar aquí muchas veces, y se ve bien. Así que justo cuando el páncreas llega justo aquí, y en realidad puedes tener un tumor erosionándose por aquí, y eso nos impedirá, a veces, de nosotros, ver, aquí está la AME, allí mismo. Eso nos impedirá extirpar el tumor. El tumor está aquí arriba, ¿verdad? Sí, pero por lo general, muchas veces verá este hoyuelo donde verá que el tumor se erosiona. Entonces eso no es, es, el gato ya está fuera, ya está fuera. No vas a poder eliminar eso. Ese es uno de los lugares en los que te sentirás. Así que muy bien, vamos a meter al Bookie.

Está bien. Aprietemos eso hasta el final. Veamos. ¿Dónde está su falciforme? Sostenlo. Muy bien, tomemos, necesitamos quitar toda esta grasa. Esto lo hago porque estas cosas se interponen en el camino. ¿Qué es eso? Oh, ¿porque esto se interpone en el camino? Sí, la grasa, a veces, es bueno tenerla, pero muchas veces, simplemente se interpondrá en el camino. Maneja un poco de ello. Sí. Muy bien, y simplemente baje esto un poco más, cierto, para que no rasguemos el hígado. ¿Qué es esto? Apéndice. Apéndice, derecha. Colon, flexión hepática: ¿qué es esto debajo de la flexión hepática? Amigo, el colon es la flexión hepática, por lo que la flexión hepática del colon es, oh, así que es el colon. Derecha. Tienes que estar justo en el duodeno aquí.

Muy bien, solo - solo quieres quedarte bien - ahí lo tienes. De acuerdo. Venimos de esta manera con él. ¿Ves el duodeno? Sí, así que está aquí arriba. Puedes venir por aquí. Sí, levanta eso. Levántalo más, ¿verdad? Porque - si - vas a pasar por el - el - el ... Acércate a mí. ¿Más cerca aquí? Sí, vas a pasar por el cava si lo consigues, así que si no lo levantas.

Así que ahora estamos kocherizando el duodeno. Es una estructura retroperitoneal. Correcto, estamos , estamos quitando esos apegos. Cuidado, cuidado. ¿Ves esos vasos en el cava pasando por allí mismo? Solo ten cuidado. Así que no nos pongamos tan chupón. ¿Con qué frecuencia, cuando vienes y tratas de hacer esto en caso de cáncer, está realmente atascado? Un buen número de las veces. ¿Así que ahora simplemente no está metiendo tu mano allí? No. Puedes. Es solo que a veces está más atascado que otros. Ya sabes, si es una masa de proceso uncinado, si es un - correcto. Bien.

CAPÍTULO 4

Bien. Ya estamos todo el camino por la aorta. ¿Ver? Sentir. ¿Ya? ¿Sientes eso? Uau. Ese es un nodo periaórtico. ¿Ves eso? Este ahí mismo. Estos son peri. Así que esto es - toma una sensación. Esta es la aorta. Vena cava allí. Puedes verlo muy bien. ¿Derecha? Ella tiene un pequeño y agradable, y aquí está la aorta, ¿verdad? Se sientan uno al lado del otro.

Así que estoy debajo del duodeno, debajo de un montón de cosas, así que estoy tratando de encontrar dónde está la AME. ¿Así que usas la SMA como un punto de referencia? A la izquierda de - del SMV - bueno, estoy tratando de encontrar la AME, porque si siento que el tumor invade a su alrededor, entonces sé que no es resecable. Así que este es uno de esos momentos en los que te sientes, pero realmente no lo siento demasiado bien. Así que lo siento aquí. ¿Sientes la SMA allá? Sí, así que pon tu mano debajo. Seguiremos movilizándonos. Va a estar un poco más lejos de lo que piensas, y lo sentirás anterior. Sí, sí, no, eso es lo que estoy tratando de sentir. Es posible que tengas que lat más, más hacia mí, incluso porque viene así. La SMA viene de esta manera.

Consigue un poco - clo - no, no - acércate un poco. Sí, quiero obtener algunas de estas cosas. Usted quiere, esto es todo el material de los ganglios linfáticos, sí. De acuerdo, bien. Para que sepamos que es reciclable. ¿Qué hay de - ¿qué hay de meter la mano allí entre la vena porta y el - debajo de ella? Oh, lo haremos. ¿No es eso, quiero decir, no es eso también?

Así que eso es lo primero, ¿verdad? Así que movilizamos esto para que el duodeno haya terminado aquí ahora. Muy bien, así que solo estamos quitando este epiplum para que podamos encontrar esas cosas allí, pero hagamos un poco más. Más alto, más alto, un poco más alto. Más alto, sí, ahí mismo. Justo ahí. Ve hacia ti a lo largo de esa línea. Sigue. Tenemos que entrar en ese espacio. Eso hacia ti. Esto es probablemente un cólico medio allí. ¿Esto también es un cólico medio? Sí, creo que sí. Solo abre esto aquí. Reduzca la velocidad un segundo. Así que estas son solo adherencias en el estómago a lo largo del mesenterio del colon. Bien. Vamos a conseguir esto que está sangrando. Este es el otro lado de ese buque probablemente. Tome una ligadura. Consigue este pequeño puente aquí. Bien. Eso es píloro allí mismo. Así que llegué a - está bien, así que allí ...

Así que solo lo estoy haciendo, hay un montón de formas de entrar para encontrar los cólicos medios. Este es solo uno de ellos. Así que ve directamente en mi dedo. Hay un barco allí. Estoy tratando de mantenerme para que no estés demasiado cerca de allí. Aguanta eso un segundo para mí. Sí, eso es probablemente gastroepiploico. Tal páncreas - ven de esta manera sólo un poco más con su ligadura. Estás tratando de encontrar cólicos medios, va a estar aquí, en algún lugar allá. Mira esto, ¿te detienes y buscas la tienda de campaña, o? Sí, si no puedes decirlo, puedes mirar de este lado. Lo que suelo hacer es: ¿ver ese barco allí? Así que caiga esa. ¿Tienes Metz, solo un segundo, para mí? ¿Los largos? Sí, mira, solo mírame entrar en eso. ¿Puedo el DeBakey, Bill? Sí, sí. Sostenga el... Muy bien, déjame ver algo. Déjame ver dónde está el páncreas. Así que también estamos justo en el borde del páncreas. Está ahí mismo, ¿verdad? Sí, así que estamos cerca.

Sí, así que hemos terminado con la grasa. Déjame ver el Bovie un segundo. Puedo sentir el páncreas, y veo grandes vasos aquí, pero no puedo obtener el , por lo que el páncreas es un poco correcto, aquí mismo, ¿verdad? Sí. Sí, así que el borde está ahí. En realidad baja un poco aquí. Hay un poco más aquí abajo, ¿verdad? Sí, se mantiene, es, cambia, sí, no es como un Bovie estas cosas. Va allí. Aquí está, no. ¿Puedo tener un maleable para el Bookwalter? Este es el mesenterio del colon transverso que baja. Así que seguimos esto, y encontramos este barco aquí. Así que fuimos al otro lado de ella, y encontramos este barco aquí. Así que esta es la vena mesentérica superior allí, por lo que deberíamos ser capaces de permanecer anterior a ella hasta la vena porta. Realmente no debería haber ramas porque la mayoría de las ramas se desprenden a un lado. ¿Justo aquí? Sí, ¿ves eso? Eso está en - eso es un - que siempre es grande allí. Eso podría ser positivo porque se ve un poco apagado, pero eso siempre es un gran nodo allí mismo: rodea la arteria hepática. Y eso, pero eso es generalmente donde la vena porta viene debajo. Y este es su páncreas.

CAPÍTULO 5

No quieres entrar en el hígado, ¿verdad? Solo quieres quitarte este peritoneo, así que si entras así, vas a entrar directamente en el hígado, que tendrás, ¿has visto un poco? Solo quieres entrar en el peritoneo como lo haces normalmente. ¿Y luego pelarlo de nuevo? Sí. ¿Ves cómo va así? No tienes que pasar por eso. Solo tienes que atravesar esa primera capa del peritoneo, y luego deberías estar bien. no, todavía lo estás haciendo. Ve aquí mismo. Aquí tienes. ¿Ver? Manténgase alejado. Mira, todo esto es hígado de cápsula que se está desgarrando. Un poco más, así que, ya sabes, estamos muy arriba aquí, así que es solo - no, quiero decir, estás bien si vienes de esta manera. Nuestra tendencia con estos es querer seguir viajando de esta manera. Así es como te metes en problemas. Eventualmente, porque tienes que marchar todo el camino hacia abajo, sí, eventualmente vas a volver a subir, hacia arriba y alrededor. Muy bien, puedes sostener esto. Eso es lo que imagino. Solo sigue viniendo, no. Creo que está aquí. De acuerdo. De acuerdo. Creo que sería por aquí, aunque, un poco, solo un poco, voy a verificar el borde allí. Derecha. Así que eso es- Está bien. Bien. Cuidado aquí, solo obtén el peritoneo ahora.

Así que todo esto debería poder ir. Mira, porque este es el conducto allí, así que, eso está justo ahí abajo, sí, ¿ves? Obtener - bajar, sí. ¿Realmente? ¿Alguna vez toma la arteria primero cuando está haciendo esto? Bueno, esto, estamos, vamos a tomar la arteria de todos modos. No, lo sé, primero y luego vamos a ir, y luego vamos a desnudar el bi, el conducto cístico hasta el conducto biliar. No, yo - yo - supongo que mi pregunta es si alguna vez tomas la arteria bef - antes de comenzar a tomar la vesícula biliar hacia abajo. Es solo el orden. Oh, depende. Tenemos que bajar este peritoneo, yo lo tomaría, solo un poco más bajo, solo el peritoneo. Sí, porque creo que ese es el conducto allí, ¿verdad?

Así que eliminarás todo eso. ¿Puedo tener el clip, por favor?

CAPÍTULO 6

Abramos eso. Este es el epiplum menor que estamos incisando. Esto es, esto, está bien, así que de esta manera podemos entrar en el - obtener ese pequeño sangrado. Sigue viniendo un poco por este camino. Así que puedo ver todo de esta manera. Muy bien, así que ahora todo esto es a través del epiplón menor. Tirando del estómago hacia abajo, por eso puedo, podemos ver todo porque ahí es donde se encuentra el páncreas, está en ese lugar, así que hay eso. Así que estoy alrededor de todo esto, así que - el conducto es todo - está aquí.

Bien. Puedes tomar todo eso. ¿Tienes los DeBakey? Así que quiero que lo hagas es, cuando solo pasas por todo este peritoneo, ¿solo para anotarlo? Uh eh. ¿Está bien? Sí. Su presión es un poco alta. Hay un conducto biliar allí. Así que revisa esas cosas. Sí, todos estos son linfáticos, así que queremos salir. Aquí, así que quédate allá arriba, sí. Está bien, espera. Todo eso va a ir. Va a haber pequeñas vasijas en todo eso. Ahí está la arteria. Quiero, voy a querer llevar esto con nosotros eventualmente, así que probablemente lo tomaremos. Tome el - el nodo allí abajo, ¿verdad? El nodo, por lo que desea volver y luego, seguir adelante. Eso va, podría sangrar. Solo ven por aquí. ¿Me gusta? Aquí tienes. Woah, woah, woah - la arteria hepática está dentro - debajo de nosotros aquí, así que ten cuidado.

Veamos. Bueno, bueno, bueno. Muy bien, eso es un poco mejor. Así que lo que queremos hacer es subir de esa manera. Schnidt. ¿Dónde ves el conducto biliar? Bueno, el conducto biliar está aquí. Correcto, no sé si el borde está allí. Puede que no lo sea, no estoy seguro. Simplemente, tengo razón, pero es por eso que yo, seguiría bajando este peritoneo. Solo sigue inventándolo. Solo un poco más. De acuerdo, bien. Muy bien, así que si esta es la arteria aquí, que tenemos que limpiar un poco solo porque pudimos ver el - el gastroduodenal. Entonces, esto, ¿qué es eso? Tómalo una idea. Muy bien, sigue corriendo hacia el norte, vamos a entrar desde aquí, de esa manera, ¿así que este embudo, entonces? ¿La arteria hepática derecha es anterior, medial, lateral o posterior a los conductos biliares comunes? O el conducto hepático, debería decir. Justo aquí, divide, lo quieres, pronto divide, tiene un conducto común que va así. Se pasa. Eso es así, eso es, ya sabes, la mayoría de las veces, pero puedes tener una anatomía estéril, por lo que siempre estoy robando debajo para sentir, ¿qué estoy sintiendo cuando me siento debajo? Pulso. ¿Sabes por qué estoy sintiendo el pulso posterior a la porta? Es un derecho reemplazado. Muy bien, así que aquí está el cruce.

Así que por lo general ahí es donde quieres llevarlo - está en algún lugar allí, así que vamos - así - aguantar. Entonces, ¿este es el quístico? Solo quiero ver el cruce. Así que el cruce está justo aquí, ¿verdad? En algún lugar de allí, sí. Es - no se ve exactamente, pero estoy tratando de conseguirlo lo mejor que puedo. Quita un poco más de esto también. Sí, hay un barco allí. Adelante. Bien, entonces, ¿a dónde vamos a llevar a este chupón? Muy bien, así que esto viene aquí así. ¿Va por este camino ahora? Sí, pero tienes que tener cuidado en este lado, porque tienes que levantar esas cosas. Sí, cierto, pero hay que tener cuidado en ese lado porque, ya sabes, la vena porta podría ser más lateral de lo que piensas y esas cosas. Ese es siempre el problema más grande, así que es por eso que siempre tengo mi mano de vuelta aquí. Estoy pelando, y quiero ver a dónde va eso. Tómalo más alto, más alto. Así que podemos derribar todo esto con esto. De acuerdo, ese es el borde inferior. Entonces, ¿el borde inferior del conducto? Sí, aquí mismo. Sí. Bien. Así que, está bien, Bovie lo que tienes. Bien.

¿Listo para ver lo que estamos viendo? Así que esta es nuestra arteria aquí. Ese es nuestro conducto biliar, que es enorme debido a la obstrucción. Este es el conducto cístico que entra en el conducto biliar aquí. Estos son estos ganglios linfáticos en los que hemos estado trabajando aquí. Estábamos levantando con nuestro espécimen. Así que vamos a - bueno, vamos a trans - vamos a - vamos a transectar. ¿Verdad, y luego verlo debajo? El conducto biliar- verlo debajo y luego podemos seguirlo. También podríamos encontrarlo aquí, pero aún no hemos llegado a ese punto. Pegajoso. ¿Es eso habitual? Solo por la inflamación del stent y todo. Ese es un gran conducto. Grande. Sigue recto. Sigue viniendo. Muy bien, espera. Bien. De acuerdo, bien. Bien. Y así. Todo el camino hasta aquí. Bien. Bien. parar.

¿Se puede poner una puntada? ¿Tienes un - poner Prolene en cada lado ahora? 3-0 Prolene. Uno por aquí, otro por aquí. ¿Ayuda con los resultados? Sí, solo estamos, solo estamos, solo lo estamos etiquetando, sí. Ni siquiera tienes que atarlo. Tijera hemostática. Sigue. No vayas demasiado, como, ve profundo, pero ten cuidado porque no sabemos dónde está la vena porta. Sí. Solo un poco más. De acuerdo, bien. Probablemente va a estar muy lejos y más medial que nosotros, pero no lo hago, realmente no lo estamos. Correcto. Y este lado, adelante. Usando Coag, ¿verdad? Sí. Bien. Muy bien, ¿ves el stent? Está ahí. Sigue. Más o menos aquí, no sé qué tan lejos llegamos. Hagamos mi lado primero. ¿Justo por aquí? Sí, porque lo estoy, todavía no estoy del otro lado. Eres bueno. Aquí está la vena porta allí mismo. ¿Lo ves? Sí, ¿ahora agarramos el borde de eso? Sí, ahí mismo. Adelante. ¿Ese? Sí, trata de no hacerlo, simplemente no me toques. Sí. Oh, ves la vena, ¿verdad? Sí. Bien. Reloj. Así que hemos quitado todos los ganglios linfáticos de la vena porta lateralmente y posterior a ella allí. Correcto, así que aquí está nuestro conducto biliar aquí. Muy bien, tomamos , estos son todos estos ganglios linfáticos que están aquí. Este es el conducto biliar aquí, así que aquí está nuestra arteria. Sube. Solo estamos tratando de encontrar su arteria gastroduodenal. Una vez que encontremos eso, lo ataremos. Entonces deberíamos estar mirando justo en la parte superior de la vena porta.

Y por lo general, a veces hay dos ramas que salen de esta cosa. ¿En serio? Sí. es como si tal vez hubiera algo allí. Sí, no creo que haya nada en esto. Sí, y todo esto debería poder bajar. Estamos cerca, esto, esta es la arteria hepática aquí. Este es el conducto biliar, que ya transectamos, y este es el - probablemente la arteria gastroduodenal - wow - aquí mismo - es que se está desprendiendo. Voy a probarlo, pero luego está esta vena aberrante, que está aquí. ¿Estás en el plexo solar en este momento? No, no, ¿en el celíaco? No, no, así es, eso es por aquí. Así que eso, lo hepático sale de eso aquí. Así que esto es solo una rama que sale de ella, pero la vena porta simplemente se encuentra justo debajo de eso. Tenemos que quitarnos todo eso. Gotcha. Y todo este otro tejido son todos los ganglios linfáticos que estamos quitando, que tenemos que eliminar. Bien.

Muy bien, así que tienes que sujetar esto porque tenemos que asegurarnos de que no estamos recibiendo la arteria hepática real, así que la sujetas para asegurarte de que estás bien. Así que eso siempre le causa una lesión, lo que siempre me pone un poco nervioso. Sí, deberías tomar un bucle de vasija realmente. Espera, eso es realmente simple, pero esa es realmente una idea genial. Lo sé. Toma una idea y asegúrate de que estamos quietos, toma el pulso. Sí, todavía hay pulso en él. De acuerdo. ¿Puedes sostener el instrumento para mí, así que no lo hago, lo tienes? Sí, lo tengo. Bien. Ahora vamos a dividir el estómago. Sí, simplemente - hagamos algo - hacer algún progreso.