PREPRINT

  • Einleitung
  • 3. Exposition und Herangehensweise
  • 4. Inspektion/Identifizierung von Strukturen hinter dem Zwölffingerdarm
  • 5. Cholezystektomie
  • 6. Verwaltung von Porta Hepatis
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Whipple-Verfahren für Karzinome der Bauchspeicheldrüse - Teil 1

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 3

Also gehen wir hoch. Also komm - einfach - weißt du, einfach - hör einfach eine Sekunde dort auf. Mal sehen, ob wir das können - was wir tun können. Lass uns die Faszie bekommen. Wissen Sie, selbst im Moment machen die Leute so viele Dinge laparoskopisch, dass die Bewohner, wenn sie aus dem Training aussteigen - mit bestimmten Fällen - nicht wissen, wie sie einige Dinge offen machen sollen. Sie müssen auch Ihre linke Hand benutzen. Ja, es ist ein bisschen schwieriger, ich weiß. Das ist okay. Gehen Sie einfach hierher, weil Falciform genau dort sein sollte.

Fühlen Sie die Peritonealoberfläche - den Rest der Peritonealoberfläche. Okay, jetzt get cl - ein wenig näher. Öffnen Sie Ihre Schere mehr. Bitte schön. Das ist okay. Okay, ich glaube nicht, dass wir mehr davon herunternehmen müssen, weil es einfach ist - das ist alles omentum. Es ist nur für den Rückzug. Okay, holen Sie sich das Omentum runter. Das, ja. Ich möchte nur dieses Omentum abnehmen. Ja, holen Sie sich das alles. ja. Das ist Darm oben an der Bauchdecke. Das ist preperitoneales Zeug. Glauben Sie mir, ich habe diesen Fehler oft gemacht - mul - mehrmals. Sehen Sie, all das ist, wohin Sie gehen sollen - kommen Sie einfach durch. Das ist das falsche Flugzeug. Siehst du, wie das so runterkommt? Ja, das - ich meine, das sah nicht wirklich aus ... Nein. Das liegt nur daran, dass ich es getan habe - oh, ich verstehe - ich habe es getan. Und das steckt unter dieser kleinen Kloake genau hier, also komm einfach drauf. Lassen Sie uns das mit Ihrem Metz herunterbekommen. Beobachten Sie die Schleife unter mir.

Also schaue ich immer an dieser Stelle. Sind Sie auf der Suche nach Knoten? Nein, ich suche nach dem retroperitonealen Raum, weil hier der Tumor oft an dieser Stelle erodieren wird, und es sieht okay aus. Also genau wie die Bauchspeicheldrüse hier drüben durchkommt, und Sie können tatsächlich Tumor hier erodieren lassen - und das wird uns ausschließen - manchmal, von uns - sehen Sie, genau hier ist die SMA, genau dort. Das wird uns daran hindern, den Tumor herauszunehmen. Der Tumor ist genau hier oben, oder? Ja, aber normalerweise - oft werden Sie dieses Grübchen sehen, wo Sie sehen, wie Tumore durcherodieren. Dann ist das nicht - es ist - Katze ist schon raus - schon raus. Sie werden nicht in der Lage sein, das zu entfernen. Das ist einer der Orte, an denen Sie sich fühlen werden. Also gut, lass uns den Buchmacher reinholen.

Das ist gut. Lassen Sie uns das ganz verschärfen. Mal sehen. Wo ist ihre Falciform? Halte es hoch. Okay, nehmen wir - wir müssen all dieses Fett abnehmen. Das mache ich, weil dieses Zeug im Weg steht. Was ist das? Oh, weil das im Weg steht? Ja, das Fett - manchmal ist es gut, es zu haben, aber oft wird es nur im Weg stehen. Bekommen Sie es ein wenig in den Griff. ja. Okay, und nimm das einfach ein bisschen mehr runter - richtig, damit wir die Leber nicht zerreißen. Direkthilfe? Anhang. Anhang, rechts. Dickdarm, Leberflexur - was ist das unter der Leberflexur? Dude, der Dickdarm ist die Leberflexur, also ist die Leberbeugung des Dickdarms - oh, also ist es der Dickdarm. Rechts. Sie müssen hier direkt auf dem Zwölffingerdarm sein.

Okay, du willst einfach - du willst einfach nur richtig bleiben - da gehst du. In Ordnung. Lasst uns damit diesen Weg gehen. Sehen Sie den Zwölffingerdarm? Ja, also ist es hier oben. Sie können hier direkt durchkommen. Ja, heben Sie das auf. Heben Sie es mehr an, oder? Denn - wenn - Sie werden direkt durch die - die... Komm näher zu mir. Näher hier oben? Ja, du wirst direkt durch den Cava gehen, wenn du kommst - also wenn du ihn nicht anhebst.

Also kochen wir jetzt den Zwölffingerdarm. Es ist eine retroperitoneale Struktur. Richtig, wir sind - wir entfernen die - diese Anhänge. Vorsichtig, vorsichtig. Du siehst diese Gefäße auf dem Cava genau dort durchkommen? Seien Sie einfach vorsichtig. Also lasst uns diesen Trottel nicht bekommen. Wie oft, wenn Sie kommen und versuchen, dies im Krebsfall zu tun, steckt das wirklich fest? Eine gute Anzahl der Zeit. Jetzt ist es also einfach nicht so, dass Sie Ihre Hand da drin bekommen? Nein, das können Sie. Sie können. Es ist nur manchmal so, dass es einfach mehr stecken bleibt als andere. Wissen Sie, wenn es eine - wenn es eine uncinate Prozessmasse ist, wenn es eine - richtig ist. Gut.

KAPITEL 4

Okay. Wir sind schon den ganzen Weg durch die Aorta. Siehe? Fühlen. Schon? Spüren Sie das? Beeindruckend. Das ist ein periaortaler Knoten. Sehen Sie das? Dieser hier genau dort. Diese sind peri. Das ist also - nehmen Sie ein Gefühl. Das ist die Aorta. Vena cava dort. Das sieht man wirklich gut. Rechts? Sie hat eine schöne kleine - und hier ist Aorta, oder? Sie sitzen direkt nebeneinander.

Also bin ich unter dem Zwölffingerdarm - unter einem Haufen Zeug, also versuche ich herauszufinden, wo der SMA ist. Sie nutzen die SMA also als Wahrzeichen? Links von - von der SMV - nun, ich versuche, die SMA zu finden, denn wenn ich fühle, dass ein Tumor um sie herum eindringt, dann weiß ich, dass sie nicht resektierbar ist. Dies ist also eine dieser Zeiten, in denen man sich fühlt, aber ich fühle es nicht wirklich gut. Also fühle ich es hier drüben. Sie spüren die SMA da drüben? Ja, also legen Sie Ihre Hand darunter. Wir werden weiter mobilisieren. Es wird ein wenig weiter sein, als du denkst, und du wirst es vor dir spüren. Ja, ja - nein, das ist es, was ich versuche zu fühlen. Sie müssen vielleicht mehr lat - mehr zu mir, auch weil es so kommt. Die SMA kommt in gewisser Weise auf diese Weise.

Get a little bit - clo - no, no - get a little closer. Ja, ich möchte etwas von diesem Zeug bekommen. Sie wollen - das ist das ganze Lymphknotenzeug, ja. Okay, gut. Damit wir wissen, dass es recycelbar ist. Was ist mit - was ist mit der Hand zwischen der Pfortader und der - darunter? Oh, das werden wir. Ist das nicht - ich meine, ist das nicht auch - werden wir.

Das ist also das erste, oder? Also mobilisieren wir dies, damit der Zwölffingerdarm jetzt hier vorbei ist. Okay, also nehmen wir nur dieses Omentum ab, damit wir das Zeug dort finden können, aber lass uns ein bisschen mehr tun. Höher, höher - etwas höher. Höher - ja, genau dort. Genau da. Gehen Sie auf dieser Linie auf Sie zu. Mach weiter. Wir mussten in diesen Raum einsteigen. Das geht dir entgegen. Dies ist wahrscheinlich eine mittlere Kolik dort. Das ist auch eine mittlere Kolik? Ja, ich denke schon. Öffnen Sie dies einfach hier. Verlangsamen Sie eine Sekunde. Dies sind also nur Adhäsionen am Magen entlang des Mesenteriums des Dickdarms. Gut. Lass uns dieses Ding bekommen, das blutet. Dies ist wahrscheinlich die andere Seite dieses Schiffes. Nehmen Sie eine Ligatur. Holen Sie sich diese kleine Brücke hier. Okay. Das ist Pylorus da drüben. Also kam ich zu - okay, also da...

Also mache ich nur - es gibt eine Reihe von Möglichkeiten, um in die mittleren Koliken zu gelangen. Dies ist nur einer von ihnen. Also geh einfach direkt auf meinen Finger. Dort ist ein Schiff. Ich versuche zu behalten, damit Sie nicht zu nah dran sind. Halte das eine Sekunde für mich hoch. Ja, das ist wahrscheinlich gastroepiploisch. So eine Bauchspeicheldrüse - komm auf diese Weise nur ein bisschen mehr mit deiner Ligatur. Sie versuchen, mittlere Koliken zu finden - es wird hier drin sein - irgendwo da drin. Sehen Sie das - tun Sie - Sie ziehen sich irgendwie hoch und suchen nach dem Zelt davon, oder? Ja, wenn Sie es nicht sagen können, können Sie auf diese Seite schauen. Was ich normalerweise mache, ist - sehen Sie dieses Schiff dort? Also lass das fallen. Sie haben Metz - nur eine Sekunde - für mich? Die langen? Ja, beobachte - beobachte einfach, wie ich mich darauf einlasse. Kann ich den DeBakey, Bill? Ja, ja. Halten Sie die... Okay, lass mich etwas sehen. Lassen Sie mich sehen, wo die Bauchspeicheldrüse ist. Wir sind also auch direkt am Rande der Bauchspeicheldrüse. Es ist genau dort, oder? Ja, also sind wir nah dran.

Ja nur - also sind wir fertig mit Fett. Lassen Sie mich die Bovie eine Sekunde sehen. Ich kann die Bauchspeicheldrüse fühlen, und ich sehe hier große Gefäße - aber ich kann die - also ist die Bauchspeicheldrüse irgendwie richtig - genau hier, oder? ja. Ja, der Rand ist also da. Eigentlich kommt hier ein bisschen runter. Es gibt ein bisschen mehr hier unten, oder? Ja, es hält - es ist - es verändert sich - ja, es ist nicht wie ein - Bovie dieses Zeug. Es geht dorthin. Hier ist - nein. Kann ich ein Formbares für den Bookwalter haben? Dies ist die Mesentery des Querkolons, der herunterkommt. Also folgten wir dem und fanden dieses Schiff hier. Also gingen wir auf die andere Seite und fanden dieses Schiff hier. Dies ist also die obere Mesenterialvene dort, also sollten wir in der Lage sein, einfach vor ihr bis zur Pfortader zu bleiben. Es sollte eigentlich keine Äste geben, da sich die meisten Äste seitlich lösen. Genau hier? Ja, siehst du das? Das ist in - das ist ein - das ist immer groß dort. Das könnte positiv sein, weil es ein wenig abwegig aussieht, aber das ist immer ein großer Knoten genau dort - geht um die Leberarterie herum. Und das - aber das ist nur normalerweise, wo die Vene - Pfortader darunter kommt. Und das ist ihre Bauchspeicheldrüse.

KAPITEL 5

Sie wollen nicht in die Leber gehen, oder? Sie wollen nur dieses Peritoneum abnehmen, also wenn Sie so hineingehen, werden Sie direkt in die Leber gelangen, die Sie haben werden - haben Sie ein bisschen getan, sehen Sie? Du willst nur ins Peritoneum kommen, genau wie du es normalerweise tust. Und dann wieder abziehen? ja. Sehen Sie, wie es einfach so läuft? Sie müssen das nicht durchmachen. Du musst nur durch diese erste Schicht des Peritoneums kommen, und dann sollte es dir gut gehen. Nein, du machst es immer noch. Gehen Sie gleich hier. Bitte schön. Siehe? Bleiben Sie weg. Sehen Sie, das ist alles Kapselleber, die zerrissen wird. Ein bisschen mehr - also - weißt du, wir sind weit oben hier, also ist es einfach - nein, ich meine, es geht dir gut, wenn du diesen Weg gehst. Unsere Tendenz bei diesen ist, weiterhin auf diese Weise reisen zu wollen. So kommt man in Schwierigkeiten. Irgendwann - weil du den ganzen Weg nach unten marschieren musst - ja, irgendwann wirst du wieder hochkommen - auf und herum. In Ordnung, Sie können das halten. Das ist es, was ich mir vorstelle. Komm einfach weiter - nein. Ich denke, es ist genau hier. In Ordnung. Ich stimme zu. Ich denke, es wäre hier drüben - ein bisschen - nur ein bisschen - ich werde die Kante dort überprüfen. Rechts. Also das ist - Okay. Okay. Vorsicht hier drüben - holen Sie sich jetzt einfach das Peritoneum.

Also sollte das alles gehen können. Sehen Sie, denn das ist der Kanal dort, also - das ist genau da unten - ja, siehst du? Holen Sie sich - werden Sie niedriger, ja. Wirklich? Nimmst du jemals zuerst die Arterie, wenn du das tust? Nun, das - wir sind - wir werden sowieso die Arterie nehmen. Nein, ich weiß - zuerst und dann werden wir gehen - und dann werden wir den Bi - den Zystengang bis zum Gallengang - abstreifen. Nein, ich - ich - ich denke, meine Frage ist, ob Sie jemals die Arterie bef nehmen - bevor Sie anfangen, die Gallenblase nach unten zu nehmen. Es ist nur die Reihenfolge. Oh, es kommt darauf an. Wir müssen dieses Peritoneum herunterbekommen - ich würde es nehmen - nur ein bisschen tiefer - nur das Peritoneum. Ja, weil ich denke, das ist der Kanal dort, oder?

Also nimmst du das alles runter. Kann ich den Clip bitte haben.

KAPITEL 6

Öffnen wir das. Dies ist das kleinere Omentum, das wir schneiden. Das ist - das - in Ordnung, also können wir auf diese Weise in die - bekommen Sie diesen kleinen Bluter. Kommen Sie immer wieder ein wenig in diese Richtung. Ich kann also alles so sehen. Okay, jetzt ist das alles durch das kleinere Omentum. Den Magen nach unten ziehen, deshalb bin ich in der Lage - wir können alles sehen, denn dort liegt die Bauchspeicheldrüse - ist drin - an dieser Stelle, also gibt es das. Also bin ich um all das herum, also - der Kanal ist alles - ist hier drin.

Okay. Du kannst all das nehmen. Sie haben die DeBakey's? Also möchte ich, dass Sie tun - wenn Sie nur - wenn Sie durch all dieses Peritoneum kommen - nur um es zu punkten? Uh huh. Ihr geht es gut? ja. Ihr Druck ist etwas hoch. Da ist Gallengang. Also geh das Zeug durch. Ja, das sind alles Lymphgefäße, also wollen wir raus. Hier, also bleib da oben, ja. Okay, halt. All das wird gehen. Es wird kleine Gefäße in all dem geben. Da ist die Arterie. Ich will - ich werde das irgendwann mitnehmen wollen, also werden wir das wahrscheinlich nehmen. Nehmen Sie den - den Knoten da unten, oder? Der Knoten - also wollen Sie zurückkommen und dann - gehen Sie voran. Das geht - könnte bluten. Komm einfach hier durch. So? Bitte schön. Woah, woah, woah - die Leberarterie ist in - unter uns hier, also sei einfach vorsichtig.

Mal sehen. Gut, gut, gut. Okay, das ist ein bisschen besser. Was wir also tun wollen, ist, in diese Richtung zu gehen. Schnidt. Wo sehen Sie den Gallengang? Nun, der Gallengang ist hier. Richtig, ich weiß nicht, ob die Kante da ist. Es könnte nicht sein - ich bin mir nicht sicher. Ich bin einfach - richtig, aber deshalb - ich würde dieses Peritoneum einfach weiter abnehmen. Lass es dir einfach immer wieder einfallen. Nur ein bisschen mehr. Okay, gut. Okay, wenn das hier die Arterie ist, die wir nur ein wenig aufräumen müssen, nur weil wir in der Lage sind, die - den gastroduodenalen - zu sehen. Also das - was ist das? Nehmen Sie ein Gefühl dafür. Okay - laufen Sie weiter nach Norden - gehen wir von hier aus hinein, so - also dieser Trichter? Die rechte Leberarterie geht anterior, medial, lateral oder posterior zu den gemeinsamen Gallengängen? Oder der Lebergang, sollte ich sagen. Gerade hier - es teilt - Sie wollen es - teilt sich bald - haben Sie eine Art gemeinsamen Kanal, der so geht. Es geht vorbei. Das ist so - das ist - wissen Sie, die meiste Zeit, aber Sie können eine karge Anatomie haben, weshalb ich immer darunter stehle, um zu fühlen - wofür fühle ich, wenn ich mich darunter fühle? Puls. Weißt du, warum ich Puls posterior zur Porta fühle? Es ist ein ersetztes Recht. Okay, hier ist also die Kreuzung.

Also das ist normalerweise, wo du es hinbringen willst - ist irgendwo dort, also lass uns - so - durchhalten. Das ist also die Zyste? Ich möchte nur die Kreuzung sehen. Die Kreuzung ist also genau hier, oder? Irgendwo da drin, ja. Es ist - Sie sehen nicht genau, aber ich versuche, es so gut wie möglich zu bekommen. Nehmen Sie auch etwas davon ein wenig mehr ab. Ja, da ist ein Gefäß drin. Nur zu. Okay, also wohin werden wir diesen Trottel bringen? Okay, das kommt hier runter. Gehen Sie jetzt diesen Weg? Ja, aber man muss auf dieser Seite vorsichtig sein - weil man das Zeug hochbekommen muss. Ja, richtig, aber Sie müssen auf dieser Seite vorsichtig sein, denn, wissen Sie, die Pfortader könnte seitlicher sein, als Sie denken und so. Das ist immer das größere Problem, deshalb habe ich hier immer wieder die Hand. Ich schäle mich, und ich möchte sehen, wohin das führt. Nimm es höher - höher. Also können wir das alles damit runterziehen. Okay, das ist also der untere Rand davon. Also die Unterkante des Kanals? Ja, genau hier. ja. Okay. Also - okay, Bovie, was du hast. Okay.

Sind Sie bereit zu sehen, was wir uns ansehen? Das ist also unsere Arterie hier. Das ist unser Gallengang, der wegen der Obstruktion riesig ist. Dies ist der zystische Gang, der hier in den Gallengang führt. Das sind diese Lymphknoten, an denen wir hier gearbeitet haben. Wir fuhren mit unserem Exemplar vor. Also werden wir - nun, wir werden transieren - wir werden - wir werden transektieren. Richtig, und dann sehen Sie es darunter? Der Gallengang - sehen Sie ihn darunter und dann können wir ihm folgen. Wir könnten es auch hier finden, aber wir sind noch nicht ganz da. Klebrig. Ist das üblich? Nur wegen der Entzündung durch den Stent und alles. Das ist ein großer Kanal. Groß. Gehen Sie geradeaus. Kommen Sie weiter. Okay, halt. Okay. Okay, gut. Gut. Und so. Bis hierher. Gut. Okay. aufhören.

Können Sie einen Stich setzen? Haben Sie jetzt eine - setzen Sie Prolene auf jede Seite? 3-0 Prolene. Einer hier drüben, einer hier drüben. Hilft bei den Ergebnissen? Ja, wir sind nur - wir sind nur - wir markieren es nur, ja. Sie müssen es nicht einmal festbinden. Hämostat Schere. Mach weiter. Gehen Sie nicht zu - wie, gehen Sie tief, aber seien Sie vorsichtig, weil wir nicht wissen, wo die Pfortader ist. ja. Nur ein bisschen mehr. Okay, gut. Es wird wahrscheinlich weit weg und medialer sein als wir, aber ich tue es nicht - wir sind es wirklich nicht. Richtig. Und diese Seite - nur zu. Mit Coag, oder? Ja. Okay. Okay, sehen Sie den Stent? Es ist da drin. Mach weiter. Irgendwie genau hier - ich weiß nicht, wie weit wir gekommen sind. Lass uns zuerst meine Seite machen. Nur hier drüben? Ja, weil ich es bin - ich bin noch nicht auf der anderen Seite. Du bist gut. Hier ist die Portalader genau dort. Sehen Sie es? Ja, jetzt greifen wir an den Rand davon? Ja, genau dort. Nur zu. Das? Ja, versuchen Sie es nicht - berühren Sie mich bloß nicht. Ja. Oh, du siehst die Ader, oder? Ja. Okay. Uhr. Also haben wir alle Lymphknoten von der Pfortader seitlich und posterior zu ihr dort drüben genommen. Richtig, hier ist also unser Gallengang hier. Okay, wir haben genommen - das sind all diese Lymphknoten, die hier sind. Dies ist der Gallengang hier, also hier ist unsere Arterie. Komm vorbei. Wir versuchen nur, ihre gastroduodenale Arterie zu finden. Sobald wir das gefunden haben, werden wir das abbinden. Dann sollten wir direkt auf die Portalader schauen.

Und es gibt normalerweise manchmal zwei Zweige, die von diesem Ding kommen. Oh wirklich? ja. Es ist, als ob da vielleicht etwas ist. Ja, ich glaube nicht, dass da etwas dran ist. Ja, und all das sollte in der Lage sein, herunterzukommen. Wir sind ganz in der Nähe - das - das ist die Leberarterie hier. Das ist der Gallengang, den wir bereits durchblutet haben, und das ist die - wahrscheinlich die gastroduodenale Arterie - wow - genau hier - kommt das ab. Ich werde es testen, aber dann gibt es diese abweichende Ader, die hier ist. Sind Sie gerade auf dem Solarplexus? Nein, nein - auf der Zöliakie? Nein, nein, so ist es - das ist hier drüben. Also das - die Leber kommt davon hier drüben ab. Das ist also nur ein Ast, der sich davon löst, aber die Pfortader liegt genau darunter. Wir müssen das alles abnehmen. Gotcha. Und all dieses andere Gewebe sind alles Lymphknoten, die wir abnehmen - die wir abbauen müssen. Gut.

Okay, also müssen Sie das klemmen, weil wir sicherstellen müssen, dass wir nicht die eigentliche Leberarterie bekommen, also klemmen Sie es, damit Sie sicherstellen, dass es Ihnen gut geht. Das verursacht also immer eine Verletzung, was mich immer ein wenig nervös macht. Ja, Sie sollten wirklich eine Gefäßschleife nehmen. Moment, das ist wirklich einfach, aber das ist wirklich eine coole Idee. Ja ich weiß. Nehmen Sie ein Gefühl und stellen Sie sicher, dass wir immer noch sind - haben Sie einen Puls darin. Ja, da ist immer noch Puls drin. In Ordnung. Kannst du das Instrument für mich halten, also tue ich es nicht - du hast es verstanden? Ja, ich habe es verstanden. Okay. Jetzt werden wir den Magen spalten. Ja, einfach - lassen Sie uns etwas tun - machen Sie Fortschritte.