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  • परिचय
  • 3. एक्सपोजर और दृष्टिकोण
  • 4. निरीक्षण / ग्रहणी के पीछे संरचनाओं की पहचान
  • 5. कोलेसिस्टेक्टोमी
  • 6. पोर्टा Hepatis के प्रबंधन
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अग्न्याशय के कार्सिनोमा के लिए Whipple प्रक्रिया - भाग 1

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

Procedure Outline

  1. एक एपिड्यूरल ऑपरेटिंग रूम या प्री-ऑपरेटिव क्षेत्र में पोस्टऑपरेटिव दर्द नियंत्रण के लिए रखा जाता है।
  2. सामान्य संज्ञाहरण ऑपरेटिंग रूम में दिया जाता है।
  1. रोगी सभी बोनी प्रमुखताओं के साथ सुपाइन स्थिति में रखा अच्छी तरह से गद्देदार.
  1. उदर मध्यरेखा चीरा xiphoid से बस नीचे umbilicus के नीचे तक विस्तारित. एक विकल्प एक सही subcostal चीरा है।
  2. एक बार जब पेट में प्रवेश किया जाता है, तो पूरे पेरिटोनियम का निरीक्षण किया जाता है जिसमें जिगर की सतह भी शामिल है ताकि कोई पेरिटोनियल मेटास्टेसिस का बीमा किया जा सके। यदि पाया जाता है, तो प्रक्रिया निरस्त कर दी जाती है।
  3. सही बृहदान्त्र के यकृत flexure जुटाया और औसत दर्जे का परिलक्षित.
  4. ग्रहणी की पहचान की।
  5. कोचर पैंतरेबाज़ी का प्रदर्शन किया गया, जहां पेरिटोनियम का चीरा ग्रहणी की दाईं सीमा के साथ बनाया जाता है, जिससे ग्रहणी और अग्न्याशय के सिर का प्रतिबिंब औसत दर्जे का होता है, या रोगी के बाईं ओर। यह जुटाने के साथ-साथ रेट्रोपेरिटोनियम और एसएमए की भागीदारी को बढ़ावा देने की अनुमति देता है।
  1. निर्धारित करें कि क्या कोई लिम्फैडेनोपैथी मौजूद है।
  2. निरीक्षण और बेहतर mesenteric धमनी का palpation.
  3. सामान्य पित्त नलिका का निरीक्षण.
  4. अनुप्रस्थ मेसोकोलन और बृहदान्त्र से ओमेंटम की गतिशीलता के साथ अनुप्रस्थ मेसोकोलन का निरीक्षण।
  5. कम ओमेंटम के चीरे द्वारा प्रवेशित कम थैली.
  6. बेहतर मेसेन्टेरिक शिरा में बहने वाली मध्य शूल शिरा की पहचान करें।
  7. पोर्टल नस करने के लिए अग्न्याशय की गर्दन के नीचे बेहतर mesenteric शिरा का पालन करें।
  1. पित्ताशय की थैली प्रतिगामी फैशन में जुटाया गया।
  2. सिस्टिक धमनी cauterized और वैकल्पिक clipped.
  3. सिस्टिक नलिका आम पित्त नलिका में सम्मिलन के लिए जुटाया जाता है।
  1. इनिस पेरिटोनियम ओवरलाइंग पोर्टा हेपेटिस।
  2. यकृत धमनी और सामान्य यकृत वाहिनी की पहचान करें क्योंकि यह सामान्य पित्त नली बनाने के लिए सिस्टिक नलिका के साथ जुड़ता है।
  3. आम पित्त नलिका को जुटाना और सिस्टिक नलिका के सम्मिलन के लिए बस समीपस्थ transacte.
  4. जिगर में वापसी को रोकने के लिए यकृत वाहिनी पर रखे गए प्रोलाइन टांके।
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भाग एक के अंत (शेष चरणों को कवर करने के लिए भाग 2 वीडियो)

  1. पाइलोरस को जुटाना और आंशिक ओमेंटेक्टॉमी करना
    1. गैस्ट्रोड्यूडेनल धमनी यकृत धमनी में इसके सम्मिलन पर पहचानी जाती है।
    2. आम यकृत धमनी के माध्यम से अच्छे रक्त प्रवाह का बीमा करने के बाद, गैस्ट्रोड्यूडेनल धमनी को संवहनी स्टैपलिंग डिवाइस का उपयोग करके विभाजित किया जाता है। वैकल्पिक रूप से, यह सीवन बंधाव या क्लिप द्वारा किया जा सकता है।
  2. गैस्ट्रो आंत्र स्टैपलिंग डिवाइस का उपयोग करके पेट को 2 सेमी समीपस्थ पाइलोरिक वाल्व से विभाजित करें।
  1. जीआई स्टेपलर के साथ Jejunum विभाजित करें।
  2. Treitz के स्नायुबंधन की पहचान की है और 10 - 15cm दूरस्थ इस एक उपयुक्त संवहनी आर्केड की पहचान की है. Treitz के स्नायुबंधन तो ग्रहणी के 3rd और 4भागों के विच्छेदन के साथ जुटाया जाता है। यह सही ऊपरी चतुर्थांश के लिए बेहतर mesenteric जहाजों के तहत लाया जाता है।
  1. सिवनी लिगेट बेहतर और अवर अग्नाशयी वाहिकाओं संवहनी नियंत्रण और कर्षण के लिए इस्तेमाल किया.
  2. एक बार अग्न्याशय की गर्दन के नीचे, अग्न्याशय को विभाजित करें।
  3. पोर्टल शिरा कुंद और तेज विच्छेदन के माध्यम से अग्न्याशय की uncinate प्रक्रिया से अलग.
  4. पोर्टल और बेहतर mesenteric शिरा बंद सिर और uncinate प्रक्रिया जुटाना. इसमें रेट्रोपेरिटोनियल ऊतक को बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी के पीछे ले जाना शामिल है। जहाजों की छोटी शाखाएं या तो कटी हुई या काउटराइज्ड होती हैं।
  5. एक बार पूरी तरह से बेहतर mesenteric धमनी के लिए जुटाया, क्लिप और electrocautery अग्न्याशय और संबंधित ग्रहणी के एन ब्लॉक लकीर की अनुमति के साथ शेष ऊतक transacte
  6. नमूने पर अग्नाशय मार्जिन एक जमे हुए अनुभाग के लिए चिह्नित किया गया है।
  1. जेजुनम के समीपस्थ छोर को अनुप्रस्थ मेसोकोलन में दोष के माध्यम से लाया जाता है।
  2. अग्नाशयी वाहिनी की पहचान की।
  3. जेजुनम में की जाने वाली एंटरोटोमी.
  4. Pancreaticojejunostomy एक डक्ट-टू-म्यूकोसा फैशन में जेजुनम के लिए एनास्टोमोसिंग डक्ट द्वारा किया जाता है, जिसमें म्यूकोसल एनास्टोमोसिस के लिए 5-0 पीडीएस सीवन का उपयोग किया जाता है, और एक पीछे की परत और पूर्वकाल के लिए 3-0 विक्रिल। अग्न्याशय की परत दूसरी परत के लिए serosa करने के लिए। प्रतिस्पर्धा से पहले एनास्टोमोसिस के माध्यम से एक सिलिस्टिक स्टेंट रखा जाता है।
  5. Hepaticojejunostomy एक और enterotomy बनाने और 4-0 PDS सीवन का उपयोग करके एक अंत-से-साइड फैशन में jejunum के लिए यकृत वाहिनी anastomosing द्वारा अग्नाशयी के लिए दूरस्थ प्रदर्शन किया जाता है।
  6. इस पाश को एक आंतरिक हर्निया को रोकने के लिए mesenteric दोष के लिए टांका जाता है।
  7. अनुप्रस्थ मेसोकोलन में दोष के लिए लगभग 20 सेमी डिस्टल जेजुनम का एक डिस्टल लूप या तो रेट्रोकोलोइक या एंटीकोलिक लाया जाता है।
  8. जेजुनम में छोटे एंटरोटोमी और पेट की पीछे की दीवार पर एक गैस्ट्रोटॉमी बनाई जाती है।
  9. गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी एक आम दीवार बनाने के लिए एक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्टेपलर का उपयोग करके एंटरोटॉमी और गैस्ट्रोटॉमी के माध्यम से किया जाता है।
  10. गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी में दोष बाधित 3-0 विक्रिल टांके के साथ अतिरंजित होता है।
  11. गैस्ट्रोजेजुनोस्टोमी ट्यूब, या अलग गैस्ट्रोस्टोमी और जेजुनोस्टोमी ट्यूब रखे गए हैं।
  12. 3.0 Vicryl के purstring महान वक्र के करीब पेट के पूर्वकाल की दीवार पर बनाया.
  13. गैस्ट्रोटॉमी बनाई गई।
  14. बाएं ऊपरी चतुर्थांश और जी-जे ट्यूब के माध्यम से लाया में बनाया गया 5 मिमी चीरा।
  15. पेट में ट्यूब रखें जो इसे जेजुनम के डिस्टल लूप के माध्यम से थ्रेडिंग करें जब तक कि बैलन पेट में न हो।
  16. पर्सट्रिंग को नीचे बांधें।
  17. बैलन को उड़ा दें और पेट की दीवार तक खींचें।
  1. उदर प्रचुर मात्रा में सिंचित होता है।
  2. प्रावरणी # 1 पीडीएस टांका का उपयोग कर फैशन चल रहा में बंद कर दिया.
  3. त्वचा स्टेपल का उपयोग करके त्वचा को पुन: क्रमबद्ध किया जाता है।
  4. रोगी को या तो रिकवरी रूम या आईसीयू में ले जाया जाता है।