PREPRINT

  • Einleitung
  • 3. Exposition und Herangehensweise
  • 4. Inspektion/Identifizierung von Strukturen hinter dem Zwölffingerdarm
  • 5. Cholezystektomie
  • 6. Verwaltung von Porta Hepatis
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Whipple-Verfahren für Karzinome der Bauchspeicheldrüse - Teil 1

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

Procedure Outline

  1. Eine Epiduralanästhesie wird zur postoperativen Schmerzkontrolle im Operationssaal oder im präoperativen Bereich platziert.
  2. Vollnarkose wird im Operationssaal gegeben.
  1. Der Patient befindet sich in Rückenlage mit allen knöchernen Protuberanzen gut gepolstert.
  1. Abdominaler Mittellinienschnitt, der sich vom xiphoiden bis knapp unter den Nabel erstreckt. Eine Alternative ist ein richtiger Subkostalschnitt.
  2. Sobald der Bauch eingedrungen ist, wird das gesamte Peritoneum einschließlich der Oberfläche der Leber untersucht, um sicherzustellen, dass keine Peritonealmetastasen auftreten. Wenn das Verfahren gefunden wird, wird es abgebrochen.
  3. Die hepatische Beugung des rechten Dickdarms wurde mobilisiert und medial reflektiert.
  4. Duodenum identifiziert.
  5. Kocher-Manöver durchgeführt, bei dem der Einschnitt des Peritoneums entlang des rechten Randes des Zwölffingerdarms erfolgt, wodurch das Zwölffingerdarm und der Kopf der Bauchspeicheldrüse medial oder links vom Patienten reflektiert werden können. Dies ermöglicht sowohl eine Mobilisierung als auch eine palpierende Beteiligung des Retroperitoneums und der SMA.
  1. Stellen Sie fest, ob eine Lymphadenopathie vorliegt.
  2. Inspektion und Palpation der Arteria mesenterica superior.
  3. Inspektion des gemeinsamen Gallengangs.
  4. Inspektion des transversalen Mesokolons mit Mobilisierung des Omentums von transversalem Mesokolon und Dickdarm.
  5. Kleiner Sack, der durch Inzision von kleinerem Omentum betreten wird.
  6. Identifizieren Sie die mittlere Kolikvene, die in die Vena mesenterica superior fließt.
  7. Folgen Sie der Vena mesenterica superior unter dem Hals der Bauchspeicheldrüse bis zur Pfortadere.
  1. Die Gallenblase mobilisierte sich rückläufig.
  2. Zystische Arterie kauterisiert und alternativ beschnitten.
  3. Zystengang mobilisiert, um in den gemeinsamen Gallengang einzuführen.
  1. Incise peritoneum über Porta hepatis.
  2. Identifizieren Sie die Leberarterie und den gemeinsamen Lebergang, da sie sich mit dem zystischen Gang verbindet, um einen gemeinsamen Gallengang zu bilden.
  3. Mobilisieren Sie den gemeinsamen Gallengang und transektieren Sie nur proximal zum Einsetzen des Zystengangs.
  4. Prolin-Nähte auf dem Lebergang platziert, um das Zurückziehen in die Leber zu verhindern.
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ENDE TEIL EINS (Teil 2 Video zu den verbleibenden Schritten)

  1. Mobilisieren Sie Pylorus und führen Sie eine partielle Omentektomie durch
    1. Arteria gastroduodenalis bei ihrer Einführung in die Leberarterie identifiziert.
    2. Nach der Sicherstellung eines guten Blutflusses durch die gemeinsame Leberarterie wird die Arteria gastroduodenalis mit einem Gefäßheftgerät geteilt. Alternativ kann dies durch Nahtligatur oder Clips erfolgen.
  2. Teilen Sie den Magen 2 cm proximal zur Pylorusklappe mit einem Magen-Darm-Heftgerät.
  1. Teilen Sie Jejunum mit GI Stapler.
  2. Das Band von Treitz wird identifiziert und 10 – 15cm distal dazu eine geeignete Gefäßarkade identifiziert. Das Band von Treitz wird dann mit der Sezierung des 3. und 4. Teils des Zwölffingerdarms mobilisiert. Dieser wird unter den oberen mesenterialen Gefäßen zum rechten oberen Quadranten gebracht.
  1. Naht ligate obere und untere pankreaticoduodenale Gefäße, die zur Gefäßkontrolle und Traktion verwendet werden.
  2. Sobald Sie sich unter dem Hals der Bauchspeicheldrüse befinden, teilen Sie die Bauchspeicheldrüse.
  3. Die Pfortader trennte sich vom uncinaten Prozess der Bauchspeicheldrüse durch stumpfe und scharfe Dissektion.
  4. Mobilisieren Sie den Kopf und lösen Sie den Prozess aus dem Portal und der Vena mesenterica superior. Dies beinhaltet die Entnahme des retroperitonealen Gewebes posterior zur Arteria mesenterica superior. Kleine Zweige der Gefäße entweder abgeschnitten oder kauterisiert.
  5. Sobald es vollständig in die Arteria mesenterica superior mobilisiert ist, transektieren Sie das verbleibende Gewebe mit Clips und Elektrokauterisation, die eine en-bloc-Resektion der Bauchspeicheldrüse und des zugehörigen Zwölffingerdarms ermöglichen
  6. Der Pankreasrand an der Probe ist für einen gefrorenen Abschnitt markiert.
  1. Das proximale Ende des Jejunums wird durch einen Defekt im transversalen Mesokolon gebracht.
  2. Pankreasgang identifiziert.
  3. Enterotomie im Jejunum durchgeführt.
  4. Die Pankreaticojejunostomie wird durchgeführt, indem der Gang zum Jejunum in einer Duct-to-Mucosa-Weise mit 5-0 PDS-Naht für die Schleimhautanastomose und 3-0 Vicryl für eine hintere Schicht und vordere Schicht anastomosiert wird. Schicht der Bauchspeicheldrüse zur Serosa für die zweite Schicht. Ein silastischer Stent wird vor dem Wettbewerb durch die Anastomose gelegt.
  5. Die Hepatikojejunostomie wird distal zur Pankreatikojejunostomie durchgeführt, indem eine weitere Enterotomie erzeugt und der Lebergang zum Jejunum in einer End-to-Side-Weise mit 4-0 PDS-Naht anastomosiert wird.
  6. Diese Schleife wird an den mesenterialen Defekt genäht, um einen inneren Leistenbruch zu verhindern.
  7. Eine distale Schleife von Jejunum etwa 20 cm distal zum Defekt im transversalen Mesokolon wird entweder retrokoloisch oder antekolisch gebracht.
  8. Kleine Enterotomie im Jejunum und eine Gastrotomie an der hinteren Magenwand werden gemacht.
  9. Gastrojejunostomie über die Enterotomie und Gastrotomie mit einem gastrointestinalen Hefter durchgeführt, um eine gemeinsame Wand zu schaffen.
  10. Defekt in der Gastrojejunostomie ist mit unterbrochener 3-0 Vicryl Naht übernäht.
  11. Gastrojejunostomiekanüle oder separate Gastrostomie- und Jejunostomiekanülen platziert.
  12. Purstring von 3.0 Vicryl auf der vorderen Wand des Magens in der Nähe einer großen Kurve.
  13. Gastrotomie gemacht.
  14. 5 mm Schnitt im linken oberen Quadranten und G-J-Rohr durchgebracht.
  15. Legen Sie den Schlauch in den Magen und fädeln Sie ihn durch die distale Schleife des Jejunums, bis sich der Ballon im Magen befindet.
  16. Fesseln Sie Purstring.
  17. Blasen Sie Ballon auf und ziehen Sie bis zur Bauchdecke.
  1. Bauch reichlich bewässert.
  2. Faszien schlossen sich laufend mit #1 PDS-Naht.
  3. Haut, die mit Hautklammern neu angenähert wird.
  4. Der Patient wurde entweder in den Aufwachraum oder auf die Intensivstation gebracht.