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  • परिचय
  • 3. एक्सपोजर और दृष्टिकोण
  • 4. निरीक्षण / ग्रहणी के पीछे संरचनाओं की पहचान
  • 5. कोलेसिस्टेक्टोमी
  • 6. पोर्टा Hepatis के प्रबंधन
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अग्न्याशय के कार्सिनोमा के लिए Whipple प्रक्रिया - भाग 1

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

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अग्नाशय डक्टल एडेनोकार्सिनोमा (पीडीएसी) संयुक्त राज्य अमेरिका में नौवां सबसे आम कैंसर है, लेकिन लक्षणों के कारण - जैसे पीठ दर्द, पीलिया और अस्पष्टीकृत वजन घटाने - आमतौर पर केवल तभी पेश किया जाता है जब बीमारी पहले से ही अग्न्याशय से परे चली गई है, यह अत्यधिक घातक है, जो कैंसर की मृत्यु के चौथे सबसे आम कारण का प्रतिनिधित्व करता है।  व्यापक पेट इमेजिंग के परिणामस्वरूप, अधिक प्रारंभिक चरण अग्नाशय के कैंसर का निदान किया जा रहा है, और ये रोगी अग्नाशयी के लिए उम्मीदवार हैं, जिसे आमतौर पर व्हिपल प्रक्रिया के रूप में जाना जाता है।  व्हिपल प्रक्रिया का उपयोग चार प्रकार के कैंसर के इलाज के लिए किया जाता है - पेरिअम्पुलरी, कोलेन्जियोकार्सिनोमा, ग्रहणी, और अग्नाशय डक्टल एडेनोकार्सिनोमा - लेकिन पीडीएसी की सेटिंग में सबसे अच्छी तरह से जाना जाता है।  यद्यपि प्रक्रिया के लिए केवल कुछ मूल बातें कदम हैं - अग्नाशय के सिर, डिस्टल पित्त नलिका, ग्रहणी और या तो डिस्टल गैस्ट्रेक्टोमी या प्लायलोरिक संरक्षण को हटाना।  अगला अग्न्याशय के लिए jejunum के स्टेपल अंत लाने के साथ पुनर्निर्माण है, तो यकृत वाहिनी, और अंत में पेट के लिए।   एक ही क्षेत्र में कई महत्वपूर्ण शारीरिक संरचनाएं, साथ ही साथ ऑपरेशन में शामिल संरचनाओं की अक्षम्य प्रकृति, उच्च रुग्णता का कारण बनती हैं और जटिल पश्चात देखभाल की आवश्यकता होती है।  इस वजह से, अधिकांश व्हिपल प्रक्रियाओं को उच्च मात्रा वाले केंद्रों पर किया जाता है।पीडीएसी के साथ अधिकांश रोगी दर्द रहित पीलिया के साथ मौजूद होते हैं, जिसके बाद वजन घटाने होता है।  Midepigastic पेट दर्द जो कंधे ब्लेड के बीच पीठ के लिए radiates एक देर से लक्षण आमतौर पर तंत्रिका भागीदारी का प्रतिनिधित्व है.  अन्य लक्षणों में नई शुरुआत मधुमेह, स्टेटोरिया, आंशिक रुकावट पैदा करने वाले ट्यूमर के कारण उल्टी के साथ या बिना मतली, और प्रुरिटस शामिल हैं जो पीलिया के साथ त्वचा में पित्त लवण के जमाव का परिणाम है।शारीरिक परीक्षा ज्यादातर मामलों में असामान्य है, पीलिया और scleral और conjunctival icterus से अलग है।  अधिक व्यापक बीमारी में शारीरिक संकेतों में एक स्पष्ट पित्ताशय की थैली शामिल हो सकती है - जिसे कोर्वोइसियर के संकेत के रूप में जाना जाता है - जो कैंसर से पित्त नलिका की बाधा के कारण विघटन का परिणाम है।  इसके अलावा देखा एक स्पष्ट बाएं supraclavicular लिम्फ नोड है, जिनमें से eponym Virchow नोड है, साथ ही सिस्टर मैरी जोसेफ का नोड है, जो एक बढ़े हुए periumbilical नोड है।एक बार जब रोगी अग्नाशयी सिर द्रव्यमान के लिए संबंधित लक्षणों के साथ प्रस्तुत करता है, तो एक अग्नाशयी प्रोटोकॉल सीटी स्कैन आमतौर पर किया जाता है।  इसमें अग्न्याशय के माध्यम से 3 मिमी कटौती के साथ नॉनकॉन्ट्रास्ट, धमनी और पोर्टल शिरापरक चरण शामिल हैं।  यह मेटास्टैटिक के साथ-साथ लिम्फ नोड भागीदारी सहित बीमारी की सीमा को निर्धारित करने में मदद करेगा।  यह निर्धारित करने में भी सहायक है कि क्या बेहतर मेसेन्टेरिक जहाजों को शामिल किया गया है।  चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) भी उतना ही उपयोगी है।  इसके अलावा, एक एंडोस्कोपिक प्रतिगामी cholangiopancreatography (ERCP) अक्सर पित्त नलिका और संभावित स्टेंट प्लेसमेंट के brushings के साथ किया जाता है।  एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड भी द्रव्यमान के आकार का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है, साथ ही साथ लसीका और मेसेन्टेरिक पोत भागीदारी भी की जाती है।  यदि आवश्यक हो तो इस समय एक सुई बायोप्सी भी की जा सकती है।  यदि मेटास्टैटिक बीमारी के लिए कोई चिंता है तो पॉज़िट्रॉन उत्सर्जन टोमोग्राफी (पीईटी) स्कैन पर भी विचार किया जाता है।अग्नाशय डक्टल एडेनोकार्सिनोमा का प्राकृतिक इतिहास स्थानीय विस्तार और मेटास्टैटिक प्रसार दोनों में से एक है।  रोग की आक्रामक प्रकृति के कारण, साथ ही साथ उन्नत बीमारी के मौजूद होने तक निदान में विशिष्ट देरी के कारण, पांच प्रतिशत से कम रोगी निदान के बाद पांच साल से अधिक समय तक जीवित रहते हैं।उपचार इस बात पर निर्भर करता है कि ट्यूमर अग्न्याशय में कहां है और साथ ही साथ बीमारी की सीमा, जिसमें स्थानीय / क्षेत्रीय भागीदारी भी शामिल है।  अग्न्याशय की पूंछ में ट्यूमर के लिए डिस्टल अग्नाशयउच्छेदन के साथ या बिना स्प्लेनेक्टोमी किया जा सकता है, या तो खुले या लेप्रोस्कोपिक फैशन में।  दुर्भाग्य से अग्न्याशय की पूंछ के ट्यूमर वाले अधिकांश रोगी लक्षणों की कमी के कारण देर से मौजूद होते हैं, और इसलिए उच्छेदन योग्य नहीं होते हैं।  इन मामलों में उपशामक उपचार का संकेत दिया जाता है जिसमें दर्द प्रबंधन और कीमोथेरेपी शामिल हैं।अग्न्याशय के सिर के ट्यूमर को थोड़ा अलग तरीके से इलाज किया जाता है।  इलाज के लिए एकमात्र विकल्प लकीर है, जिसमें अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी शामिल है।  यह विकल्प प्रस्तुति में केवल 20% रोगियों के लिए उपलब्ध है।  अग्नाशय के सिर के ट्यूमर वाले अधिकांश रोगियों में स्थानीय रूप से उन्नत रोग होता है, जिसमें मेसेंटेरिक पोत की भागीदारी या पेरिटोनियल या यकृत की भागीदारी सहित मेटास्टैटिक रोग होता है, जिसमें उत्तरार्द्ध सबसे आम होता है।स्थानीय रूप से उन्नत ट्यूमर के लिए, जिसे बॉर्डरलाइन ट्यूमर के रूप में भी जाना जाता है, गेमिसिटाबाईन के साथ प्रणालीगत कीमोथेरेपी या 5-FU, ल्यूकोवोरिन, ऑक्सालिप्लैटिन और इरिनिटेकन (FOLFIRINOX) के संयोजन का उपयोग पहले ट्यूमर को उच्छेदन योग्य बनाने के लिए किया जाता है।  50% मामलों में, ट्यूमर के बोझ में पर्याप्त कमी है कि लकीर संभव है।मेटास्टैटिक रोग वाले रोगियों के लिए, प्रणालीगत कीमोथेरेपी और उपशामक उपचार एकमात्र विकल्प हैं।  इनका उपयोग लक्षणों को कम करने के साथ-साथ रोगी के जीवन को लम्बा खींचने के लिए किया जाता है; हालांकि, वे इलाज योग्य नहीं हैं। सर्जरी, ट्यूमर को हटाने और पित्त जल निकासी प्रणाली के पुनर्निर्माण के साथ जब आवश्यक हो, तो उच्छेदन योग्य बीमारी में उपचार का मुख्य आधार है, और अभी भी इलाज में एकमात्र मौका प्रदान करता है। अग्न्याशय की पूंछ को शामिल करने वाले द्रव्यमानों में, एक डिस्टल अग्नाशयउच्छेदन, संभवतः एक लैपरास्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से, एक विकल्प है, हालांकि ये कैंसर बाद में मौजूद होते हैं, बहुत उन्नत बीमारी तक लक्षणों की अनुपस्थिति के कारण, और अग्न्याशय की पूंछ में कैंसर वाले अधिकांश रोगियों को अपरिवर्तनीय बीमारी होती है। अग्न्याशय के सिर को शामिल करने वाले ट्यूमर में, अग्नाशयी रोगनउच्छेदन को मानक प्रक्रिया माना जाता है, और कोई अन्य चिकित्सा इलाज में एक ही मौका प्रदान नहीं करती है।अग्नाशयी डुओडेनेक्टोमी सीटी स्कैन पर बीमारी की स्थानीयकृत प्रकृति के कारण इस रोगी के लिए चुना गया था - द्रव्यमान संयोग से पाया गया था, जिसमें कोई संबंधित संकेत या लक्षण नहीं थे।  इसके अलावा, रोगी समग्र रूप से अच्छे स्वास्थ्य में था और प्रक्रिया की कठोरता को सहन करने के लिए पर्याप्त मजबूत दिखाई दिया, जो 30-50% जटिलता दर और 2 - 4% की मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है।नालियों को सर्जन के विवेक पर रखा जाता है, लेकिन अनिवार्य नहीं होते हैं।  इसके अलावा, सर्जन एक गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब या जेजुनोस्टोमी ट्यूब को एंटरल फीडिंग में सहायता करने के लिए पोस्टऑपरेटिव रूप से रखने का चुनाव कर सकता है।अग्नाशय डक्टल एडेनोकार्सिनोमा एक डरावनी बीमारी है, जहां अधिकांश रोगी बीमारी या संबंधित जटिलताओं से मर जाएंगे, आमतौर पर निदान के पांच वर्षों के भीतर।  यह विशेष रूप से कीमोथेरेपी जैसे उपचार के नए रूपों के लिए अड़ियल रहा है, और अन्य कैंसर के अस्तित्व में वास्तविक प्रगति दिखाने के बावजूद, अग्नाशय का कैंसर बड़ी संख्या में पीड़ितों के निधन का कारण बना हुआ है।  इसके अलावा, पीडीएसी के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली व्हिपल प्रक्रिया भी अपने आप में महत्वपूर्ण रुग्णता से जुड़ी हुई है, जिसमें तृतीयक देखभाल केंद्रों में पोस्ट-ऑपरेटिव जटिलता दर पचास प्रतिशत तक पहुंच रही है।  यहां तक कि उन रोगियों में जो सर्जरी के लिए उम्मीदवार हैं, जीवित रहने की दर खराब है, लगभग बीस प्रतिशत रोगियों के साथ पांच साल तक जीवित रहते हैं।उत्तरजीविता में सुधार करने के प्रयास में, व्हिपल प्रक्रिया के पूरक उपचार रणनीतियों का पता लगाया गया है। सहायक कीमोथेरेपी, जहां रोगी को सर्जरी से ठीक होने के बाद कीमोथेरेपी दी जाती है, ने अवलोकन पर पीडीएसी वाले रोगियों के लिए एक महत्वपूर्ण उत्तरजीविता लाभ दिखाया है, और आमतौर पर उन सभी के लिए अनुशंसित है जो2-4 उपचार से गुजर सकते हैं। विकिरण चिकित्सा, एक बार मुख्य आधार, अब अधिक विवादास्पद है, कम से कम एक बड़े यादृच्छिक अध्ययन के साथ विकिरण चिकित्सा2 से गुजरने वाले लोगों के लिए एक अस्तित्व के नुकसान का सुझाव दिया गया है, जिससे यूरोपीय केंद्रों ने इसे उपचार विकल्प के रूप में पूरी तरह से छोड़ दिया है।Neoadjuvant कीमोथेरेपी, जहां ऑपरेशन से पहले कीमोथेरेपी दी जाती है, लोकप्रियता में भी बढ़ रही है, विशेष रूप से उन रोगियों में जहां कैंसर ने पेट के महान जहाजोंको शामिल किया है।  हालांकि, यह अनुशंसा की जाती है कि इस बाद के पाठ्यक्रम को केवल एक बहु-विशेषता टीम दृष्टिकोण और चल रहे नैदानिक परीक्षण के संदर्भ में लिया जाए।ऐसे मामलों में जहां कैंसर को अपरिवर्तनीय माना जाता है - जो पीडीएसी के साथ अधिकांश रोगियों का गठन करते हैं - पित्त या गैस्ट्रिक रुकावट जैसे लक्षणों को कम करने के लिए डायवर्सन प्रक्रियाएं, और यहां तक कि बेकाबू दर्द के लिए सीलिएक प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक भी उपलब्ध हैं।  इन पूर्व प्रक्रियाओं में पहले से उल्लिखित ईआरसीपी, साथ ही साथ पर्क्यूटेनियस पित्त नालियां भी शामिल हो सकती हैं।  कुल मिलाकर, अग्नाशय का कैंसर उन लोगों के लिए एक जिद्दी दुश्मन बना हुआ है जो कैंसर का इलाज करते हैं। 

Citations

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