Procedimiento de Whipple para el carcinoma de páncreas - Parte 1

Abstracto

El adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) es el noveno cáncer más común en los Estados Unidos, pero debido a los síntomas, como dolor de espalda, ictericia y pérdida de peso inexplicable, generalmente solo se presenta cuando la enfermedad ya se ha movido más allá del páncreas, es altamente letal, lo que representa la cuarta causa más común de muerte por cáncer.  Como resultado de las imágenes abdominales generalizadas, se están diagnosticando más cánceres de páncreas en etapa temprana, y estos pacientes son candidatos para una pancreaticoduodenectomía, más comúnmente conocida como el procedimiento de Whipple.  El procedimiento de Whipple se usa para tratar cuatro tipos de cáncer: adenocarcinoma periampular, colangiocarcinoma, duodenal y ductal pancreático, pero es más conocido en el contexto de PDAC.  Aunque solo hay unos pocos pasos básicos para el procedimiento: extirpación de la cabeza pancreática, conducto biliar distal, duodeno y gastrectomía distal o preservación pliórica.  Lo siguiente es la reconstrucción con la elevación del extremo grapado del yeyuno al páncreas, luego al conducto hepático y, por último, al estómago.   Las múltiples estructuras anatómicas cruciales en la misma región, así como la naturaleza implacable de las estructuras involucradas en la operación en sí, conducen a una alta morbilidad y requieren cuidados postoperatorios complejos.  Debido a esto, la mayoría de los procedimientos de Whipple se realizan en centros de mayor volumen.

Presentación Clínica

Historia enfocada

La mayoría de los pacientes con PDAC presentan ictericia indolora seguida de pérdida de peso.  El dolor abdominal midepidástico que se irradia a la espalda entre los omóplatos es un síntoma tardío que generalmente representa la afectación nerviosa.  Otros síntomas incluyen diabetes de nueva aparición, esteatorrea, náuseas con o sin vómitos debido a que el tumor causa un bloqueo parcial y prurito que es el resultado de la deposición de sales biliares en la piel con ictericia.

Hallazgos físicos

El examen físico es en la mayoría de los casos poco notable, aparte de ictericia e icterus escleral y conjuntival.  Los signos físicos en una enfermedad más extensa pueden incluir una vesícula biliar palpable, conocida como signo de Courvoisier, que es el resultado de la distensión debido a la obstrucción del conducto biliar por cáncer.  También se ve un ganglio linfático supraclavicular izquierdo palpable, cuyo epónimo es el ganglio de Virchow, así como el ganglio de la hermana Mary Joseph, que es un ganglio periumbilical agrandado.

Imágenes/Estadificación

Una vez que el paciente presenta síntomas preocupantes para una masa de cabeza pancreática, generalmente se realiza una tomografía computarizada de protocolo pancreático.  Esto incluye fases venosas no contraste, arteriales y portales con cortes de 3 mm a través del páncreas.  Esto ayudará a determinar la extensión de la enfermedad, incluida la afectación metastásica y de los ganglios linfáticos.  También es útil determinar si los vasos mesentéricos superiores están involucrados.  La resonancia magnética (MRI) también es igual de útil.  Además, a menudo se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con cepillados del conducto biliar y posible colocación de stent.  La ecografía endoscópica también se realiza para evaluar el tamaño de la masa, así como la afectación de los vasos linfáticos y mesentéricos.  También se puede realizar una biopsia con aguja en este momento si es necesario.  Si hay alguna preocupación por la enfermedad metastásica, también se considera una tomografía por emisión de positrones (PET).

Historia natural

La historia natural del adenocarcinoma ductal pancreático es tanto de extensión local como de diseminación metastásica.  Debido a la naturaleza agresiva de la enfermedad, así como al retraso típico en el diagnóstico hasta que la enfermedad avanzada está presente, menos del cinco por ciento de los pacientes viven más de cinco años después del diagnóstico.

Opciones de tratamiento

El tratamiento depende de dónde se encuentra el tumor en el páncreas, así como de la extensión de la enfermedad, incluida la afectación local / regional.  Para los tumores en la cola del páncreas se puede realizar una pancreatectomía distal con o sin esplenectomía, ya sea de manera abierta o laparoscópica.  Desafortunadamente la mayoría de los pacientes con tumores de la cola del páncreas se presentan tarde, debido a la falta de síntomas, y por lo tanto no son resecables.  En estos casos están indicados tratamientos paliativos que incluyen el manejo del dolor y la quimioterapia. Los tumores de la cabeza del páncreas se tratan de manera ligeramente diferente.  La única opción de curación es la resección, que implica la pancreaticoduodenectomía.  Esta opción solo está disponible para el 20% de los pacientes en el momento de la presentación.  La mayoría de los pacientes con tumores de cabeza pancreática tienen enfermedad localmente avanzada con afectación de los vasos mesentéricos o enfermedad metastásica, incluida la afectación peritoneal o hepática, siendo esta última la más común. Para los tumores localmente avanzados, también conocidos como tumores limítrofes, la quimioterapia sistémica con gemcitabina o una combinación de 5-FU, leucovorina, oxaliplatino e irinitecán (FOLFIRINOX) se utilizan primero para reducir el tamaño del tumor y hacerlo resecable.  En el 50% de los casos, hay suficiente reducción en la carga tumoral como para que la resección sea posible. Para los pacientes con enfermedad metastásica, la quimioterapia sistémica y los tratamientos paliativos son las únicas opciones.  Estos se utilizan para disminuir los síntomas, así como con suerte prolongar la vida del paciente; sin embargo, no son curables. La cirugía, con extirpación del tumor y reconstrucción del sistema de drenaje biliar cuando sea necesario, es el pilar del tratamiento en la enfermedad resecable, y todavía ofrece la única oportunidad de curación. En masas que involucran la cola del páncreas, una pancreatectomía distal, posiblemente a través de un abordaje laparoscópico, es una opción, aunque estos cánceres tienden a presentarse más tarde, debido a la ausencia de síntomas hasta la enfermedad muy avanzada, y la gran mayoría de los pacientes con cánceres en la cola del páncreas tienen enfermedad irresecable. En los tumores que afectan la cabeza del páncreas, la pancreatoduodenectomía se considera el procedimiento estándar, y ninguna otra terapia ofrece la misma posibilidad de curación.

Justificación del tratamiento

La pancreaticoduodenectomía fue elegida para este paciente debido a la naturaleza localizada de la enfermedad en la tomografía computarizada: la masa se encontró incidentalmente, sin signos o síntomas asociados.  Además, el paciente estaba en general en buen estado de salud y parecía lo suficientemente robusto como para tolerar los rigores del procedimiento, que se ha asociado con una tasa de complicaciones del 30-50% y una mortalidad del 2-4%.

Consideraciones especiales

Los drenajes se colocan a discreción del cirujano, pero no son obligatorios.  Además, el cirujano puede optar por colocar un tubo de gastrostomía o un tubo de yeyunostomía para ayudar en la alimentación enteral después de la operación.

Discusión

El adenocarcinoma ductal pancreático es una enfermedad temible, en la que la gran mayoría de los pacientes morirán a causa de la enfermedad o de las complicaciones asociadas, con mayor frecuencia dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico.  Ha sido particularmente recalcitrante a las nuevas formas de tratamiento como la quimioterapia, y a pesar de que otros cánceres muestran avances reales en la supervivencia, el cáncer de páncreas continúa causando la desaparición de los pacientes en grandes cantidades.  Además, el procedimiento de Whipple utilizado para tratar el PDAC también se asocia con una morbilidad significativa por derecho propio, con tasas de complicaciones postoperatorias cercanas al cincuenta por ciento en los centros de atención terciaria1.  Incluso en aquellos pacientes que son candidatos para la cirugía, la tasa de supervivencia es pobre, con alrededor del veinte por ciento de los pacientes que viven cinco años. En un intento de mejorar la supervivencia, se han explorado estrategias de tratamiento complementarias al procedimiento de Whipple. La quimioterapia adyuvante, donde la quimioterapia se administra después de que el paciente se ha recuperado de la cirugía, ha demostrado una ventaja significativa en la supervivencia de los pacientes con PDAC sobre la observación, y generalmente se recomienda para todos aquellos que pueden someterse al tratamiento^2-4. La radioterapia, que alguna vez fue un pilar, ahora es más controvertida, con al menos un gran estudio aleatorizado que sugiere una desventaja de supervivencia para aquellos que se someten a radioterapia², lo que lleva a los centros europeos a abandonarla por completo como una opción de tratamiento. La quimioterapia neoadyuvante, donde la quimioterapia se administra antes de la operación, también está ganando popularidad, específicamente en pacientes donde el cáncer ha involucrado los grandes vasos del abdomen⁵.  Sin embargo, se recomienda que este último curso se tome solo en el contexto de un enfoque de equipo de múltiples especialidades y un ensayo clínico en curso. En los casos en que el cáncer se considera irresecable, que constituyen la mayoría de los pacientes con PDAC, se dispone de procedimientos de desviación para aliviar síntomas como la obstrucción biliar o gástrica, e incluso el bloqueo del nervio del plexo celíaco para el dolor incontrolable.  Estos procedimientos anteriores pueden incluir la CPRE mencionada anteriormente, así como drenajes biliares percutáneos.  En general, el cáncer de páncreas sigue siendo un enemigo obstinado para aquellos que tratan el cáncer.