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  • Einleitung
  • 3. Exposition und Herangehensweise
  • 4. Inspektion/Identifizierung von Strukturen hinter dem Zwölffingerdarm
  • 5. Cholezystektomie
  • 6. Verwaltung von Porta Hepatis
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Whipple-Verfahren für Karzinome der Bauchspeicheldrüse - Teil 1

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Martin Goodman, MD
Tufts University School of Medicine

General Surgery
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Table of Contents

  1. Abstrakt
  2. Klinische Präsentation
    1. Fokussierte Geschichte
    2. Physikalische Befunde
    3. Bildgebung/Inszenierung
    4. Naturgeschichte
    5. Behandlungsmöglichkeiten
    6. Behandlungsbegründung
    7. Besondere Überlegungen
  3. Diskussion
  4. Citations
Pankreas-duktales Adenokarzinom (PDAC) ist die neunthäufigste Krebsart in den Vereinigten Staaten, aber aufgrund von Symptomen - wie Rückenschmerzen, Gelbsucht und unerklärlichem Gewichtsverlust - tritt normalerweise erst auf, wenn die Krankheit bereits über die Bauchspeicheldrüse hinausgegangen ist, es ist sehr tödlich und stellt die vierthäufigste Ursache für Krebstod dar.  Als Ergebnis der weit verbreiteten abdominalen Bildgebung werden mehr Bauchspeicheldrüsenkrebs im Frühstadium diagnostiziert, und diese Patienten sind Kandidaten für eine Pankreatikoduodenektomie, besser bekannt als das Whipple-Verfahren.  Das Whipple-Verfahren wird zur Behandlung von vier Krebsarten eingesetzt - periampulläres, Cholangiokarzinom, Zwölffingerdarm- und Pankreas-duktales Adenokarzinom -, ist aber am bekanntesten im Bereich PDAC.  Obwohl es nur wenige grundlegende Schritte zum Verfahren gibt - Entfernung des Pankreaskopfes, des distalen Gallengangs, des Zwölffingerdarms und entweder der distalen Gastrektomie oder der plylorischen Erhaltung.  Als nächstes folgt die Rekonstruktion, bei der das geheftete Ende des Jejunums zur Bauchfalte, dann zum Lebergang und schließlich zum Magen gebracht wird.   Die vielfältigen entscheidenden anatomischen Strukturen in derselben Region sowie die unversöhnliche Natur der an der Operation selbst beteiligten Strukturen führen zu einer hohen Morbidität und erfordern eine komplexe postoperative Versorgung.  Aus diesem Grund werden die meisten Whipple-Verfahren in Zentren mit höherem Volumen durchgeführt.Die meisten Patienten mit PDAC zeigen eine schmerzlose Gelbsucht, gefolgt von Gewichtsverlust.  Midepigastische Bauchschmerzen, die in den Rücken zwischen den Schulterblättern ausstrahlen, sind ein spätes Symptom, das normalerweise eine Nervenbeteiligung darstellt.  Andere Symptome sind neu auftretender Diabetes, Steatorrhoe, Übelkeit mit oder ohne Erbrechen aufgrund des Tumors, der eine teilweise Blockade verursacht, und Juckreiz, der eine Folge der Ablagerung von Gallensalzen in der Haut mit Gelbsucht ist.Die körperliche Untersuchung ist in den meisten Fällen unauffällig, abgesehen von Gelbsucht und Sklerus- und Bindehautikterus.  Körperliche Anzeichen bei ausgedehnteren Erkrankungen können eine tastbare Gallenblase - bekannt als Courvoisiers Zeichen - sein, die das Ergebnis einer Dehnung aufgrund einer Obstruktion des Gallengangs durch Krebs ist.  Zu sehen ist auch ein tastbarer linker supraklavikulärer Lymphknoten, dessen Namensgeber Virchows Knoten ist, sowie der Knoten von Schwester Mary Joseph, der ein vergrößerter periumbilischer Knoten ist.Sobald der Patient Symptome in Bezug auf eine Pankreaskopfmasse aufweist, wird in der Regel ein CT-Scan des Pankreasprotokolls durchgeführt.  Dazu gehören kontrastfreie, arterielle und portalvenöse Phasen mit 3 mm Schnitten durch die Bauchspeicheldrüse.  Dies wird dazu beitragen, das Ausmaß der Erkrankung einschließlich Metastasen und Lymphknotenbeteiligung zu bestimmen.  Es ist auch hilfreich festzustellen, ob die oberen mesenterialen Gefäße beteiligt sind.  Ebenso nützlich ist die Magnetresonanztomographie (MRT).  Darüber hinaus wird häufig eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) mit Bürsten des Gallengangs und möglicher Stentplatzierung durchgeführt.  Endoskopischer Ultraschall wird auch durchgeführt, um die Größe der Masse sowie die Beteiligung von Lymph- und Mesenterialgefäßen zu bewerten.  Bei Bedarf kann zu diesem Zeitpunkt auch eine Nadelbiopsie durchgeführt werden.  Wenn Bedenken hinsichtlich einer metastasierenden Erkrankung bestehen, wird auch eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) in Betracht gezogen.Die Naturgeschichte des duktalen Pankreas-Adenokarzinoms ist sowohl eine der lokalen Ausdehnung als auch der metastatischen Ausbreitung.  Aufgrund der aggressiven Natur der Krankheit sowie der typischen Verzögerung der Diagnose bis zum Vorliegen einer fortgeschrittenen Erkrankung leben weniger als fünf Prozent der Patienten länger als fünf Jahre nach der Diagnose.Die Behandlung hängt davon ab, wo sich der Tumor in der Bauchspeicheldrüse befindet, sowie vom Ausmaß der Erkrankung, einschließlich der lokalen/regionalen Beteiligung.  Bei Tumoren im Schwanz der Bauchspeicheldrüse kann eine distale Pankreatektomie mit oder ohne Splenektomie durchgeführt werden, entweder offen oder laparoskopisch.  Leider erscheint die Mehrheit der Patienten mit Tumoren des Schwanzes der Bauchspeicheldrüse aufgrund des Fehlens von Symptomen zu spät und sind daher nicht resezierbar.  In diesen Fällen sind palliative Behandlungen indiziert, die Schmerztherapie und Chemotherapie umfassen.Tumoren des Kopfes der Bauchspeicheldrüse werden etwas anders behandelt.  Die einzige Möglichkeit zur Heilung ist die Resektion, die eine Pankreatikoduodenektomie beinhaltet.  Diese Option ist nur für 20% der Patienten bei der Präsentation verfügbar.  Die Mehrheit der Patienten mit Pankreaskopftumoren hat eine lokal fortgeschrittene Erkrankung mit mesenterialer Gefäßbeteiligung oder metastasierender Erkrankung, einschließlich Peritoneal- oder Leberbeteiligung, wobei letztere am häufigsten ist.Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, auch Borderline-Tumoren genannt, wird zunächst eine systemische Chemotherapie mit Gemcitabin oder einer Kombination aus 5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin und Irinitecan (FOLFIRINOX) eingesetzt, um den Tumor zu schrumpfen, um ihn resezierbar zu machen.  In 50% der Fälle gibt es eine ausreichende Verringerung der Tumorlast, dass eine Resektion möglich ist.Für Patienten mit metastasierender Erkrankung sind systemische Chemotherapie und palliative Behandlungen die einzigen Optionen.  Diese werden verwendet, um die Symptome zu verringern und hoffentlich das Leben des Patienten zu verlängern; Sie sind jedoch nicht heilbar. Die Operation, mit Entfernung des Tumors und Rekonstruktion des Gallendrainagesystems, falls erforderlich, ist die Hauptstütze der Behandlung bei resezierbaren Erkrankungen und bietet immer noch die einzige Chance auf Heilung. In Massen, die den Schwanz der Bauchspeicheldrüse betreffen, ist eine distale Pankreatektomie, möglicherweise durch einen laparaskopischen Ansatz, eine Option, obwohl diese Krebsarten dazu neigen, später zu auftreten, aufgrund des Fehlens von Symptomen bis zu einer sehr fortgeschrittenen Erkrankung, und die überwiegende Mehrheit der Patienten mit Krebs im Schwanz der Bauchspeicheldrüse haben eine inoperable Erkrankung. Bei Tumoren, an denen der Kopf der Bauchspeicheldrüse beteiligt ist, gilt die Pankreatoduodenektomie als Standardverfahren, und keine andere Therapie bietet die gleiche Chance auf Heilung.Die Pankreatikoduodenektomie wurde für diesen Patienten aufgrund der lokalisierten Natur der Krankheit auf CT-Scan gewählt - die Masse wurde zufällig gefunden, ohne damit verbundene Anzeichen oder Symptome.  Darüber hinaus war der Patient insgesamt bei guter Gesundheit und schien robust genug zu sein, um die Strapazen des Verfahrens zu tolerieren, was mit einer Komplikationsrate von 30-50% und einer Mortalität von 2 - 4% verbunden war.Drainagen liegen im Ermessen des Chirurgen, sind aber nicht obligatorisch.  Darüber hinaus kann der Chirurg wählen, eine Gastrostomiesonde oder Jejunostomiesonde zu platzieren, um die enterale Fütterung postoperativ zu unterstützen.Das duktale Pankreas-Adenokarzinom ist eine furchterregende Krankheit, bei der die überwiegende Mehrheit der Patienten an der Krankheit oder den damit verbundenen Komplikationen stirbt, am häufigsten innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose.  Es war besonders widerspenstig gegenüber neuen Behandlungsformen wie der Chemotherapie, und obwohl andere Krebsarten echte Fortschritte im Überleben zeigen, verursacht Bauchspeicheldrüsenkrebs weiterhin den Tod von Betroffenen in großer Zahl.  Darüber hinaus ist das Whipple-Verfahren, das zur Behandlung von PDAC verwendet wird, auch mit einer signifikanten Morbidität verbunden, wobei die postoperativen Komplikationsraten in tertiären Pflegezentren fast fünfzig Prozent betragen1.  Selbst bei Patienten, die Kandidaten für eine Operation sind, ist die Überlebensrate schlecht, wobei rund zwanzig Prozent der Patienten fünf Jahre leben.Um das Überleben zu verbessern, wurden Behandlungsstrategien untersucht, die das Whipple-Verfahren ergänzen. Die adjuvante Chemotherapie, bei der eine Chemotherapie verabreicht wird, nachdem sich der Patient von der Operation erholt hat, hat bei Patienten mit PDAC einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber der Beobachtung gezeigt und wird im Allgemeinen für alle empfohlen, die sich der Behandlung2-4 unterziehen können. Die Strahlentherapie, einst eine tragende Säule, ist heute umstrittener, da mindestens eine große randomisierte Studie auf einen Überlebensnachteil für diejenigen hindeutet, die sich einer Strahlentherapieunterziehen 2, was europäische Zentren dazu veranlasst, sie als Behandlungsoption vollständig aufzugeben.Die neoadjuvante Chemotherapie, bei der die Chemotherapie vor der Operation verabreicht wird, gewinnt ebenfalls an Popularität, insbesondere bei Patienten, bei denen der Krebs die großen Gefäße des Abdomens betroffen hat5.  Es wird jedoch empfohlen, diesen letzteren Kurs nur im Rahmen eines Multi-Specialty-Team-Ansatzes und einer laufenden klinischen Studie zu absolvieren.In Fällen, in denen der Krebs als inoperabel eingestuft wird - was die Mehrheit der Patienten mit PDAC ausmacht - stehen Ablenkungsverfahren zur Linderung von Symptomen wie Gallen- oder Magenobstruktion und sogar Zöliakie-Plexus-Nervenblockade für unkontrollierbare Schmerzen zur Verfügung.  Diese früheren Verfahren können die zuvor erwähnte ERCP sowie perkutane Gallendrainagen umfassen.  Insgesamt bleibt Bauchspeicheldrüsenkrebs ein hartnäckiger Feind für diejenigen, die Krebs behandeln. 

Citations

  1. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA, et al. 1423 Pankreaticoduodenektomien für Bauchspeicheldrüsenkrebs: eine Single-Institution-Erfahrung. J Gastrointest Surg. 2006;10(9):1199-1211. doi:10.1016/j.gassur.2006.08.018
  2. Neoptolemos JP, Stocken DD, Friess H, et al. Eine randomisierte Studie zur Chemoradiotherapie und Chemotherapie nach Resektion von Bauchspeicheldrüsenkrebs. N Engl J Med. 2004;350(12):1200-1210. doi:10.1056/NEJMoa032295
  3. Kalser MH, Ellenberg SS. Bauchspeicheldrüsenkrebs: adjuvante kombinierte Bestrahlung und Chemotherapie nach kurativer Resektion. Arch Surg. 1985;120(8):899-903. doi:10.1001/archsurg.1985.01390320023003
  4. Oettle H, Post S, Neuhaus P, et al. Adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin vs. Beobachtung bei Patienten, die sich einer kurativen Resektion von Bauchspeicheldrüsenkrebs unterziehen: eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA. 2007;297(3):267-277. doi:10.1001/jama.297.3.267
  5. Abrams RA, Lowy AM, O'Reilly EM, Wolff RA, Picozzi VJ, Pisters PW. Kombinierte modale Behandlung von resezierbarem und grenzwertig resezierbarem Bauchspeicheldrüsenkrebs: Experten-Konsensuserklärung. Ann Surg Oncol. 2009;16(7):1751-1756. doi:10.1245/s10434-009-0413-9