颅内硬脑膜动静脉瘘的显微外科切除术

颅内硬脑膜动静脉瘘 （dAVF） 是供应硬脑膜的脑膜动脉与静脉窦或皮质静脉之间的异常分流。¹ 这些病变占所有颅内血管畸形的 10-15%。² DAVF 可根据其血管结构和静脉引流模式分为不同的类型。I 型 dAVF 涉及硬脑膜动脉和静脉窦之间的直接连接，临床结果良性。³ 相比之下，II、III 和 IV 型 dAVF 与更具侵袭性的特征相关，例如逆行静脉引流 （RVD） 和皮质静脉反流 （CVR），并可能导致侵袭性临床病程，具有颅内出血、静脉高压和神经功能缺损的高风险。^4,5 即使在没有 CVR 的 dAVF 病例中，出现无法忍受症状的患者也可能需要治疗，例如严重头痛、顽固性耳鸣、眼肌麻痹和/或视力下降。⁶

血管内栓塞通常是 dAVF 的一线治疗方法，因为它允许以最小的侵入性靶向闭塞瘘管点。然而，在血管内入路失败或由于瘘管的血管结构而被认为不合适的病例中，显微外科切除术仍然是一种可行且可能治愈的选择。^7,8 这种方法涉及精确识别和消灭瘘管点和相关血管，从而消除异常分流并恢复正常的脑血流动力学。⁹

该视频概述了一名 74 岁男性患者颅内 dAVF 显微外科切除所涉及的手术步骤，强调了细致计划、术中成像和精确解剖技术的重要性。患者之前接受过栓塞术，但尽管进行了初步治疗，但仍发生了复发，并且患者头痛和虚弱等症状再次出现。决定进行 dAVF 的显微外科切除。该视频提供了该程序的全面说明，强调了显微外科手术作为这些具有挑战性的临床情况的确定性治疗方式的价值。

全面回顾术前影像学检查，例如计算机断层扫描 （CT） 血管造影，以确定 dAVF 的位置、血管结构和静脉引流模式。外科手术从患者定位和准备开始。患者仰卧位，头部高于心脏水平。皮肤切口以简单的方式进行。神经导航系统用于精确定位 dAVF 并规划最佳开颅手术的大小和轨迹。为了到达手术部位，在术前成像和手术计划确定的预定位置创建一个孤立的壁层钻孔。使用颅骨通过一个连续的圆形切口小心地提取骨骼，切口开始和结束于钻孔。这会创建一个骨瓣，可以在手术过程中暂时重新定位。

开颅手术完成后，手术团队开始抬高皮瓣，发现意外的粘连，需要转向显微镜观察以增强控制和清晰度。在建立出血控制后，手术团队继续进行硬脑膜的打开。打开硬脑膜后，发现瘘管点的定位比预期的更外侧。这种出乎意料的解剖学表现强调了进行更宽硬脑膜开口的基本原理，因为瘘管点的精确位置并不总是能 100% 准确预测。

然而，外科手术以一个意想不到的启示展开。在最初的硬脑膜暴露时，立即遇到了两个瘘管点，导致它们在硬脑膜开口期间被意外切开。尽管发生了这种不可预见的情况，但仍确定了其他病理性血管连接。术中吲哚菁绿 （ICG） 血管造影用于评估已识别血管内的血管血流。通过将荧光成像与导航引导相结合，仔细检查瘘管的潜在位置及其解剖学意义。确认静脉引流和动脉供应有助于确定干预的确切位置。随后进行切除。经 ICG 血管造影证实，引流静脉中血管灌注停止，意味着瘘管点成功闭合。鉴于手术方法的全面性和多种病理联系的成功破坏，患者的预后被认为非常有利。

成功切除 dAVF 后，最后一步涉及闭合手术部位。使用缝合线小心闭合硬脑膜，以防止脑脊液渗漏。使用钛板和螺钉重新定位先前取出的骨瓣并固定到位。皮下组织和皮肤分别使用可吸收和不可吸收缝合线分层闭合。

颅内 dAVFs 的显微外科切除术是一项复杂且技术要求高的手术，需要对脑血管解剖结构有透彻的了解，需要先进的显微外科技能，并明智地使用术中成像方式。在这种情况下，颅内 dAVF 的成功切除强调了显微外科手术作为确定性治疗选择的价值，尤其是在血管内栓塞失败的情况下。通过精确识别和切除 dAVF 及其相关血管，可以预防可能危及生命的并发症的风险，例如颅内出血或静脉高压。此外，该视频是神经外科医生培训的宝贵教育资源，也是经验丰富的从业者的参考。它强调了在手术过程中保持高度警惕和适应性的重要性，因为意外的解剖变化或粘连可能需要调整手术方法。综上所述，颅内 dAVFs 显微外科切除术仍然是神经外科领域的重要治疗方法。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。