Ressecção Microcirúrgica de Fístula Arteriovenosa Dural Intracraniana

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Marcus Czabanka. Hoje, vamos operar uma fístula arteriovenosa em um paciente de 74 anos. Aqui, você pode ver as imagens ali. Aqui, você pode ver a alimentação dessa fístula aqui através da artéria carótida externa. E a razão pela qual operamos esse paciente é porque o paciente foi embolizado antes em 2002, e eles não conseguiram realmente alcançar uma oclusão completa, e agora realmente cresceu desde então. Então, a indicação agora é ressecar microcirurgicamente a fístula. Para isso, vamos fazer cinco etapas. O primeiro passo obviamente será a craniotomia e a abordagem. O segundo passo será a ampla abertura da dura-máter para ver o máximo de espaço possível. O terceiro passo será uma angiografia intraoperatória para visualizar a fístula. E então o quarto passo, vamos coagular e cortar a fístula, que é seguido pelo quinto passo, que é o fechamento do campo operatório.

CAPÍTULO 2

Ok, então. Temos dois - é um paciente de 74 anos com fístula AV. Já foi embolizado antes, mas recorreu. E você pode ver os dois principais pontos de fístula no angiotomografia computadorizada que navegamos. Um está aqui em cima e o outro deveria estar aqui embaixo. Então, vamos fazer nossa abordagem aqui e, em seguida, fazer uma grande craniotomia osteoplástica do lado esquerdo. E então vamos procurar a fístula e depois vamos fechá-la. Essa é a nossa - essa é a nossa ideia. Sim, e vamos começar agora. Ok, essa é a nossa configuração cirúrgica. Então, fazemos a incisão na pele. Okey. Use um corte reto muito simples. Ok, essa é a nossa abordagem. Vou usar a navegação agora para mostrar onde vamos fazer nossos furos de rebarba e onde planejamos fazer a craniotomia. Ok, você pode ver – você pode ver à esquerda – na linha inferior, a imagem da esquerda. Você pode ver os dois pontos de fístula, então, na verdade, vamos fazer nossa craniotomia um pouco maior do que isso, para que tenhamos mais espaço. Então, vamos fazer um buraco aqui. Simpático. Okey. Ok aqui, e o outro. Sim, tudo bem, o outro lá. Então eu estou - estou prestes a guardar esse osso para puxá-lo de volta para os buracos quando fecharmos. É sempre - fica uma bagunça com esse seio, especialmente se os pacientes forem mais velhos. Ok, agora levantamos a aba depois de fazermos a craniotomia. Então colocamos algo no seio para cobri-lo. Entendo. Okey. É interessante. Ok, isso é algo que eu não esperava - todas essas adesões. Então, vou mudar agora para o microscópio. Portanto, eu não esperava essas aderências dessa maneira, então prefiro mudar para o microscópio – para ter melhor controle e melhor visualização.

CAPÍTULO 3

Okey. Ok, agora temos algum controle sobre o sangramento, então continuamos com a abertura da dura-máter. Então, agora fizemos a abordagem. Agora seria bom realmente identificar a fístula. Aqui. Lá - lá estavam eles - essas já eram as fístulas, bem ali. Nós os trocamos quando abrimos a dura-máter. Essa é uma maneira de fazer isso. Aí está. Vê isso? Eles não estavam na linha média, mas estavam aqui. Eu esperava que a fístula estivesse mais na linha média, mas a fístula estava tão lateral que cortei a fístula quando abri a dura-máter. Aqui podemos ver alguns restos da fístula, então vamos verificá-los. Então, vamos verificar o fluxo nestes - nesses vasos com angiografia ICG. Ok, já que eu realmente não consigo identificar 100% os dois principais pontos de fístula - lá vamos nós. Então, para este intra vascular - para este diagnóstico vascular intraoperatório, usamos fluorescência e, em seguida, vamos verificar se aqui está o suprimento arterial. Já mudamos o microscópio para o filtro fluorescente. E também vou usar a navegação para verificar se esse pode ser o ponto. Isso deve ser muito profundo. Sim. Perfeito. Vamos ver - sim, isso é desgastante, isso é uma veia desgastante. Só para mostrar onde estamos - estamos bem aqui na direita posterior. Ok, vamos voltar. Ah, lá vamos nós. Aqui também podemos ter um candidato - e aqui. Oh, aqui. Ok, corte essa veia. Então eu cortei. Então eu cortei essa veia. Ok, então eu acho que é isso. Veja, essa é a grande veia - está drenando lá. Simpático. Mas aqui, nós já cortamos. Pronto, então não está mais drenando. Bom. Ok, isso é - então cortamos todas as conexões nesta área entre a - a dura-máter e o - e o cérebro, e mostramos com o ICG que a grande veia de drenagem não é mais perfundida. Então, a cirurgia deve ser concluída agora. Vamos apenas fechar. E é isso.

CAPÍTULO 4

Quando abrimos a dura-máter, eles estavam localizados mais lateralmente do que eu esperava. Achei que eles estariam mais na linha média, mas é assim. Essa é também a razão pela qual... Por que nós - por que abrimos a dura-máter em uma área maior, porque nunca podemos prever 100% onde realmente está o ponto da fístula. Mas isso foi interessante - veja todos os vasos - quando abri a dura-máter, todos os vasos que eram, eu acho, os principais vasos de alimentação. Mas eu esperava que eles estivessem aqui, mas eles estavam aqui. Porque - isso você nem sempre pode - você não pode dizer 100% na angioplastia onde a fístula está exatamente. Então, essa é a razão pela qual você tem que fazer grandes aberturas – ou aberturas maiores – para esse tipo de cirurgia. Ok, agora vamos fechá-lo. Tudo bem. Então agora começamos - esse é o fechamento. Então colocamos o retalho ósseo. E agora fazemos a sutura subcutânea.

CAPÍTULO 5

O resultado final da cirurgia foi bom. Então, vimos na angiografia intraoperatória que a grande veia de drenagem não estava mais enchendo e conseguimos cortá-la. A cirurgia teve uma surpresa. Acho que a maior surpresa foi que, quando abrimos a dura-máter, já havíamos encontrado os dois pontos de fístula, e já cortamos os pontos de fístula abrindo a dura-máter. Encontramos outras conexões entre a dura-máter e o cérebro, e também conseguimos cortá-las, então acho que as chances são muito boas de que a fístula seja tratada agora e curada para aquele paciente.