頭蓋内硬膜動静脈瘻の顕微外科的切除

第1章

こんにちは、私の名前はマーカス・チャバンカです。今日は74歳の患者さんの動静脈瘻を手術します。こちらで画像が見えます。こちらでは、外頸動脈を通じてこの瘻孔が供給されている様子が見えます。この患者に手術を行った理由は、2002年に塞栓手術を受けて完全な閉塞ができなかったためです。そしてそれ以来、閉塞が大きくなっています。現在の適応は、フィスチュラを顕微外科的に切除することです。この目的のために、5つのステップを踏みます。最初のステップはもちろん開頭手術とアプローチです。次のステップは、硬膜を大きく開いてできるだけ広い空間を見ることです。3つ目のステップは、瘻孔を可視化するための術中血管造影です。そして4番目のステップは、瘻孔を凝固させて切断し、その後5番目のステップである手術視野の閉鎖です。

第2章

さて、それで。2人います。74歳のAV瘻の患者さんです。以前から塞栓はされていましたが、再発しました。そして、私たちが通ったCTアングル造影の2つの主要な瘻孔が見えます。一つはここにあり、もう一つは下にあるはずだ。では、ここでアプローチを始めて、かなり大きな左側の骨形成型開頭手術を行います。それから瘻孔を探して、閉じます。それが私たちの考えです。はい、今から始めます。はい、これが手術のセットアップです。皮膚切開をします。大丈夫です。とてもシンプルなまっすぐなカットを使いましょう。よし、それが私たちのやり方だ。今からナビゲーションを使って、どこでバーホールをするか、そしてどこで開頭手術を行うかを示します。さて、左側の下段の左の画像が見えます。2つの瘻孔ポイントが見えますので、実際には開頭手術はそれより少し大きめにしてスペースを確保します。ここでバーホールを一つ掘ります。いいね。大丈夫です。ここも、もう一つのも。はい、わかりました。もう一つの方です。だから、この骨を保存して、閉店時にバーホールに戻そうと思っているんだ。特に患者が高齢の場合、この副鼻腔がいつも大変になります。さて、開頭手術の後にフラップを持ち上げます。だから副鼻腔に何かをつけて隠しました。なるほど。大丈夫です。面白いですね。これは予想外だった――こんなに癒着がたくさんある。では、今から顕微鏡に切り替えます。このような癒着が起こるとは予想していなかったので、より良いコントロールと可視化のために顕微鏡に切り替えることを好みました。

第3章

大丈夫です。よし、これで出血をある程度コントロールできたので、硬膜の開口を続けます。さて、今度はアプローチをやった。今度は瘻孔を正確に特定できればいいのですが。ここは。そこに――そこにあった――これらはすでに瘻孔だった、まさにそこに。デュラを開けたときに交換したんだ。それも一つの方法です。さあ行こう。これを見て。彼らは中央線にはいなかったが、ここ側にいた。瘻孔はもっと中央線にあると思っていましたが、実際にはかなり外側にあったため、硬膜を開けたときにその穴を切ってしまいました。ここに瘻孔の残骸が見えるので、確認します。そこで、これらの血管内の流れをICG血管造影で確認します。さて、2つの主要な瘻孔ポイントを100%特定できないので、これで終わりです。この血管内血管診断では、蛍光を使い、動脈供給量を確認します。顕微鏡はすでに蛍光フィルターに変えた。そして、ナビゲーションを使ってそれが狙いかどうかも確認しようと思います。それは深すぎるはずだ。はい。完ぺきですね。ええと、そうですね、それは排水中の静脈です。私たちがどこにいるかをお見せしますが、ここ後方右側にいます。よし、戻ろう。ああ、これでいい。ここに候補者もいるかもしれませんし、こちらもそうです。ああ、ここだ。よし、この静脈を切って。それからカットする。それからこの静脈を切る。なるほど、これで終わりだと思います。ほら、あれが大きな静脈で、あちらで排水しています。いいね。でもここでは、もうカットしてしまいました。はい、もう消耗しません。よし。つまり、この領域の硬膜と脳の間のすべての接続を切断し、ICGで大きな排液静脈がもはや灌流されていないことを示しました。だから、手術はもう終わっているはずだ。これから閉店するだけだ。それだけです。

第4章

硬膜を開けたとき、予想以上に外側に局所的に位置していました。もっと中間線にいると思っていましたが、そういうものでした。それが理由でもある...なぜ、なぜ硬膜を広い範囲に開いたのか、なぜなら瘻孔の正確な位置を100%予測することはできないからです。でもそれは興味深かったです――すべての血管を見てください――硬膜を開けたとき、主要な給餌器だったと思います。でもここにいると思っていたのに、ここにいたんだ。なぜなら、これは常に血管造影の場所を100%断言できないからです。だからこそ、このような手術では大きな開口、あるいはもっと大きな開口をしなければならないのです。よし、今度は閉めよう。大丈夫です。さて、ここからが終わりです。骨弁を入れました。そして今、皮下縫合を行います。

第5章

手術の最終的な結果は良好でした。術中の血管造影で大きな排液静脈が詰まっていないことが分かり、切開できました。手術には一つ驚きがあった。大きな驚きは、硬膜を開けたときにすでに2つの瘻孔ポイントに出会っていて、その点を切ってしまったことです。硬膜と脳の間に他の接続点も見つかり、どちらも切除できたので、今のうちにその患者さんのためにフィスチュラが治療され治癒する可能性は非常に高いと思います。