Resezione microchirurgica di una fistola arterovenosa durale intracranica

CAPITOLO 1

Ciao, mi chiamo Marcus Czabanka. Oggi opereremo una fistola arterovenosa in un paziente di 74 anni. Qui, puoi vedere le immagini laggiù. Qui si può vedere l'alimentazione di questa fistola attraverso l'arteria carotide esterna. E il motivo per cui operiamo questo paziente è perché il paziente era già stato embolizzato nel 2002, e non riusciva a raggiungere un'occlusione completa, e ora è davvero cresciuto da allora. Quindi, l'indicazione ora è quella di resecare microchirurgicamente la fistola. A tal fine, faremo cinque passaggi. Il primo passo ovviamente sarà la craniotomia e l'approccio. Il secondo passo sarà l'ampia apertura della dura madre per vedere quanto più spazio possibile. Il terzo passo sarà quindi un'angiografia intraoperatoria per visualizzare la fistola. E poi il quarto passo, andiamo a coagulare e tagliare la fistola, che è poi seguito dal quinto passo, che è la chiusura del campo operatorio.

CAPITOLO 2

Va bene, quindi. Ne abbiamo due: si tratta di un paziente di 74 anni con una fistola AV. Era già stato embolizzato in precedenza, ma si ripresentava. E si possono vedere i due principali punti di fistola sulla TC angio che abbiamo navigato. Uno è quassù, e l'altro dovrebbe essere quaggiù. Quindi, faremo il nostro approccio proprio qui, quindi faremo una craniotomia osteoplastica del lato sinistro piuttosto grande. E poi andiamo a cercare la fistola, e poi la chiudiamo. Questa è la nostra, questa è la nostra idea. Sì, e stiamo per iniziare ora. Ok, questa è la nostra configurazione chirurgica. Quindi, eseguiamo l'incisione della pelle. Ok. Usa un taglio dritto molto semplice. Ok, questo è il nostro approccio. Ora userò la navigazione per mostrare dove faremo i nostri buchi di bava e dove prevediamo di fare la craniotomia. Ok, potete vedere – potete vedere a sinistra – nella riga inferiore, l'immagine a sinistra. Si possono vedere i due punti della fistola, quindi in realtà faremo la craniotomia un po' più grande di così, quindi abbiamo più spazio. Quindi, faremo un foro di bava qui. Gentile. Ok. Va bene qui, e l'altro. Sì, va bene, l'altro lì. Quindi sto per salvare questo osso per tirarlo indietro nei fori delle bave quando chiudiamo. È sempre - si sporca di questo seno, soprattutto se i pazienti sono più anziani. Ok, ora solleviamo il lembo dopo aver fatto la craniotomia. Quindi abbiamo messo qualcosa sul seno per coprirlo. Capisco. Ok. È interessante. Ok, è qualcosa che non mi aspettavo: tutte queste aderenze. Quindi, passerò ora al microscopio. Quindi non mi aspettavo queste aderenze in questi modi, quindi preferisco passare al microscopio, per avere un controllo migliore e una migliore visualizzazione.

CAPITOLO 3

Ok. Ok, ora abbiamo un po' di controllo sull'emorragia, quindi continuiamo con l'apertura della dura. Quindi, ora abbiamo fatto l'approccio. Ora sarebbe bello identificare davvero la fistola. Qui. Ecco, ecco, queste erano già le fistole, proprio lì. Li abbiamo cambiati quando abbiamo aperto la dura. Questo è un modo per farlo. Ecco. Vedi questo? Non erano sulla linea mediana, ma erano qui. Mi aspettavo che la fistola fosse più nella linea mediana, ma in realtà la fistola era così laterale che ho tagliato la fistola quando ho aperto la dura. Qui possiamo vedere alcuni resti della fistola, quindi li controlleremo. Quindi controlleremo il flusso in questi vasi con l'angiografia ICG. Ok, dal momento che non riesco davvero a identificare al 100% i due principali punti di fistola, ci siamo. Quindi, per questa diagnostica vascolare intraoperatoria, usiamo la fluorescenza e poi controlliamo se c'è l'apporto arterioso. Abbiamo già sostituito il microscopio con il filtro fluorescente. E userò anche la navigazione per verificare se questo potrebbe essere il punto. Dovrebbe essere troppo profondo. Sì. Perfetto. Vediamo: sì, questo è drenante, questa è una vena drenante. Solo per mostrarvi dove siamo: siamo proprio qui, nella parte posteriore destra. Ok, torniamo indietro. Ah, ci siamo. Qui potremmo anche avere un candidato – e qui. Oh, qui. Ok, taglia questa vena. Poi ho tagliato. Poi ho tagliato questa vena. Ok, quindi penso che sia tutto. Vedete, questa è la grande vena – si sta prosciugando laggiù. Gentile. Ma qui, l'abbiamo già tagliato. Ecco fatto, quindi non drena più. Buono. Ok, questo è – quindi abbiamo tagliato tutte le connessioni in quest'area tra la dura madre e il cervello, e abbiamo dimostrato con l'ICG che la grande vena drenante non è più perfusa. Quindi, l'intervento chirurgico dovrebbe essere terminato ora. Stiamo per chiudere. E questo è tutto.

CAPITOLO 4

Quando abbiamo aperto la dura, erano localizzati più lateralmente di quanto mi aspettassi. Pensavo che sarebbero stati più sulla linea mediana, ma è così. Questo è anche il motivo per cui... Perché noi – perché abbiamo aperto la dura madre su un'area più ampia, perché non possiamo mai prevedere al 100% dove si trova realmente il punto della fistola. Ma è stato interessante – vedi tutti i recipienti – quando ho aperto la dura, tutti i recipienti che erano credo i principali recipienti di alimentazione. Ma mi aspettavo che fossero qui, ma erano qui. Perché – questo non si può sempre – non si può dire al 100% sull'angio dove si trova esattamente la fistola. Quindi, questo è il motivo per cui devi fare grandi aperture – o aperture più grandi – per questo tipo di interventi chirurgici. Ok, ora lo chiudiamo. Va bene. Quindi ora iniziamo: questa è la chiusura. Quindi abbiamo inserito il lembo osseo. E ora facciamo la sutura sottocutanea.

CAPITOLO 5

Il risultato finale dell'intervento è stato buono. Quindi abbiamo visto nell'angiografia intraoperatoria che la grande vena drenante non si riempiva più, e siamo stati in grado di tagliarla. La chirurgia ha avuto una sorpresa. Penso che la sorpresa più grande sia stata che quando abbiamo aperto la dura, avevamo già incontrato le due punte della fistola, e abbiamo già tagliato le punte della fistola aprendo la dura. Abbiamo trovato altre connessioni tra la dura madre e il cervello, e siamo stati in grado di tagliarle, quindi penso che ci siano ottime possibilità che la fistola venga trattata e curata ora per quel paziente.