Résection microchirurgicale d’une fistule artérioveineuse durale intracrânienne

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Marcus Czabanka. Aujourd’hui, nous allons opérer une fistule artérioveineuse chez un patient de 74 ans. Ici, vous pouvez voir les images là-bas. Ici, vous pouvez voir l’alimentation de cette fistule ici via l’artère carotide externe. Et la raison pour laquelle nous opérons ce patient, c’est parce qu’il a déjà été embolisé en 2002, et qu’il n’a pas vraiment pu obtenir une occlusion complète, et maintenant cela a vraiment grandi depuis lors. Donc, l’indication est maintenant de réséquer microchirurgicalement la fistule. Pour cela, nous allons faire cinq étapes. La première étape sera évidemment la craniotomie et l’approche. La deuxième étape sera l’ouverture large de la dure-mère pour voir le plus d’espace possible. La troisième étape sera alors une angiographie peropératoire pour visualiser la fistule. Et puis la quatrième étape, nous allons coaguler et couper la fistule, qui est ensuite suivie de la cinquième étape, qui est la fermeture du champ opératoire.

CHAPITRE 2

D’accord, donc. Nous en avons deux, c’est-à-dire un patient de 74 ans atteint d’une fistule AV. Il avait déjà été embolisé auparavant, mais il est réapparu. Et vous pouvez voir les deux principaux points de fistule sur le – sur l’angio CT que nous avons navigué. L’un est là-haut, et l’autre devrait être ici-bas. Donc, nous allons faire notre approche ici, puis en faire une assez grande craniotomie ostéoplastique gauche. Et puis nous allons chercher la fistule, puis nous allons la fermer. C’est notre – c’est notre idée. Oui, et nous allons commencer maintenant. D’accord, c’est notre configuration chirurgicale. Donc, nous faisons l’incision cutanée. D’accord. Utilisez une coupe droite très simple. D’accord, c’est notre approche. Je vais maintenant utiliser la navigation pour montrer où nous allons faire nos trous de bavure et où nous allons prévoir de faire la craniotomie. D’accord, vous pouvez voir – vous pouvez voir à gauche – sur la rangée inférieure, l’image de gauche. Vous pouvez voir les deux points de la fistule, donc en fait, nous allons faire notre craniotomie un peu plus grande que cela, donc nous avons plus d’espace. Nous allons donc faire un trou de bavure ici. Gentil. D’accord. D’accord ici, et l’autre. Ouais, d’accord, l’autre là. Alors je suis – je suis sur le point de sauver cet os pour le ramener dans les trous de bavure lorsque nous fermerons. C’est toujours - met un désordre sur ce sinus, surtout si les patients sont plus âgés. D’accord, maintenant, nous soulevons le rabat après avoir fait la craniotomie. Nous avons donc mis quelque chose sur le sinus pour le couvrir. Je vois. D’accord. C’est intéressant. D’accord, c’est quelque chose auquel je ne m’attendais pas – toutes ces adhésions. Je vais maintenant passer au microscope. Je ne m’attendais donc pas à ces adhérences de cette manière, alors je préfère passer au microscope – pour avoir un meilleur contrôle et une meilleure visualisation.

CHAPITRE 3

D’accord. D’accord, maintenant nous avons un certain contrôle sur le saignement, alors nous continuons avec notre ouverture de la dure-mère. Donc, maintenant, nous avons fait l’approche. Maintenant, ce serait bien de vraiment identifier la fistule. Ici. Là, elles étaient là, c’étaient déjà les fistules, juste là. Nous les avons changés lorsque nous avons ouvert la dura. C’est une façon de procéder. Et voilà. Vous voyez ça ? Ils n’étaient pas sur la ligne médiane, mais ils étaient ici. Je m’attendais à ce que la fistule soit plus dans la ligne médiane, mais la fistule était en fait si latérale que j’ai coupé la fistule lorsque j’ai ouvert la dure-mère. Ici, nous pouvons voir quelques restes de la fistule, nous allons donc les vérifier. Nous allons donc vérifier l’écoulement dans ces vaisseaux avec l’angiographie ICG. D’accord, puisque je ne peux vraiment pas identifier à 100 % les deux principaux points de la fistule – voilà. Donc, pour ce diagnostic vasculaire intraopératoire, nous utilisons la fluorescence, puis nous allons vérifier s’il s’agit de l’approvisionnement artériel. Nous avons déjà remplacé le microscope par le filtre fluorescent. Et je vais également utiliser la navigation pour vérifier si cela pourrait être le but. Cela devrait être trop profond. oui. Parfait. Voyons voir – oui, c’est drainant, c’est une veine drainante. Juste pour vous montrer où nous en sommes – nous sommes juste ici, à l’arrière droit. D’accord, revenons en arrière. Ah, nous y voilà. Ici, nous pourrions aussi avoir un candidat – et ici. Oh, ici. D’accord, coupez cette veine. Puis j’ai coupé. Puis j’ai coupé cette veine. D’accord, donc je pense que c’est tout. Voyez-vous, c’est la grosse veine – elle s’écoule là-bas. Gentil. Mais ici, nous l’avons déjà coupé. Voilà, donc ça ne s’épuise plus. Bon. D’accord, c’est – donc nous avons coupé toutes les connexions dans cette zone entre le – la dure-mère et le – et le cerveau, et nous avons montré avec l’ICG que la grosse veine drainante n’est plus perfusée. Donc, l’opération devrait être terminée maintenant. Nous allons simplement fermer. Et c’est tout.

CHAPITRE 4

Lorsque nous avons ouvert la dure-mère, ils étaient localisés plus latéralement que je ne l’avais prévu. Je pensais qu’ils seraient plus dans la ligne médiane, mais c’est comme ça. C’est aussi la raison pour laquelle... Pourquoi nous – pourquoi nous avons ouvert la dure-mère sur une plus grande surface, parce que nous ne pouvons jamais prédire à 100 % où se trouve vraiment le point de la fistule. Mais c’était intéressant – voir tous les récipients – quand j’ai ouvert le dura, tous les récipients qui étaient, je pense, les principaux récipients d’alimentation. Mais je m’attendais à ce qu’ils soient ici, mais ils étaient là. Parce que – ce que vous ne pouvez pas toujours – vous ne pouvez pas dire à 100 % sur l’angio où se trouve exactement la fistule. C’est donc la raison pour laquelle vous devez faire de grandes ouvertures – ou des ouvertures plus grandes – pour ce genre de chirurgies. D’accord, maintenant nous le fermons. Ce n’est pas grave. Alors maintenant, nous commençons – c’est la conclusion. Nous avons donc mis le lambeau osseux. Et maintenant, nous faisons la suture sous-cutanée.

CHAPITRE 5

Le résultat final de l’opération a été bon. Nous avons donc vu lors de l’angiographie peropératoire que la grosse veine drainante ne se remplissait plus, et nous avons pu la couper. L’opération a eu une surprise. Je pense que la grande surprise a été que lorsque nous avons ouvert la dure-mère, nous avions déjà rencontré les deux points de fistule, et nous avons déjà coupé les points de fistule en ouvrant la dure-mère. Nous avons trouvé d’autres connexions entre la dure-mère et le cerveau, et nous avons pu les couper non plus, donc je pense qu’il y a de très bonnes chances que la fistule soit traitée maintenant et guérie pour ce patient.