Resección microquirúrgica de una fístula arteriovenosa dural intracraneal

CAPÍTULO 1

Hola mi nombre es Marcus Czabanka. Hoy vamos a operar una fístula arteriovenosa en un paciente de 74 años. Aquí puedes ver las imágenes de allí. Aquí se puede ver la alimentación de esta fístula por aquí por la arteria carótida externa. Y la razón por la que operamos a este paciente es porque el paciente fue embolizado antes en 2002, y realmente no pudieron lograr una oclusión completa, y ahora realmente ha crecido desde entonces. Entonces, la indicación ahora es microquirúrgicamente– resecar microquirúrgicamente la fístula.

Para ello vamos a hacer cinco pasos. El primer paso obviamente será la craneotomía y el enfoque. El segundo paso será una amplia abertura de la duramadre para ver el mayor espacio posible. El tercer paso entonces será un intraoperatorio en angiografía para visualizar la fístula. Y luego el cuarto paso, vamos a coagular y cortar la fístula, que luego es seguido por el quinto paso, que es el cierre del campo quirúrgico.

CAPÍTULO 2

De acuerdo, entonces. Tenemos dos: un paciente de 74 años con una fístula AV. Ya se embolizó antes, pero se repitió. Y puedes ver los dos puntos principales de fístula en el ángel ct que navegamos. Uno está aquí arriba, y el otro debería estar aquí abajo.

Entonces, vamos a hacer nuestro enfoque aquí mismo, luego hacer una craneotomía osteoplástica del lado izquierdo bastante grande. Y luego vamos a buscar la fístula, y luego la vamos a cerrar. Esa es nuestra, esa es nuestra idea. Sí, y vamos a empezar ahora.

Bien, esa es nuestra configuración quirúrgica.  Así que hacemos la incisión en la piel, está bien. Usa un corte recto muy simple.

De acuerdo, ese es nuestro enfoque. Voy a usar la navegación ahora para mostrar dónde vamos a hacer nuestros agujeros de rebabas y dónde vamos a planear hacer la craneotomía. De acuerdo, puedes ver, puedes ver a la izquierda, en la fila inferior, la imagen de la izquierda. Puedes ver los dos puntos de fístula, así que en realidad vamos a hacer nuestra craneotomía un poco más grande que eso, para que tengamos más espacio. Entonces, vamos a hacer un agujero de rebabas aquí. Muy bien.

Bien. Algunos de ellos – puntero. Está bien aquí, y el otro. Sí, está bien, el otro allí.

Así que estoy, estoy a punto de guardar este hueso para ponerlo de nuevo en los agujeros de rebaba cuando cerremos. Bien. Siempre se produce un desastre sobre los senos paranasales, especialmente si los pacientes son mayores.

Bien, ahora levantamos el colgajo después de hacer la craneotomía. Así que pusimos algo en el seno para cubrirlo. Ya veo. Bien. Es interesante.

Así que eso es algo que no esperaba: todas estas adherencias. Entonces, voy a cambiar ahora al microscopio. Así que no esperaba estas adherencias de esta manera, así que prefiero cambiar al microscopio: tiene un mejor control y una mejor visualización.

CAPÍTULO 3

Bien. Bien, ahora tenemos cierto control sobre el sangrado, así que continuamos con nuestra apertura de la duramadre.

Así que ahora hemos hecho el enfoque. Ahora sería bueno identificar realmente el fistul – la fístula. Aquí.

Allí, allí estaban, estas eran las fístulas ya allí mismo. Los cambiamos cuando abrimos la duramadre. Esa es una forma de hacerlo. Aquí tienes. ¿Ves esto? No estaban en la línea media, pero estaban aquí.

Esperaba que la fístula estuviera más en la línea media, pero la fístula era en realidad tan lateral, que corté la fístula cuando abrí la duramadre. Aquí podemos ver algunos restos de la fístula. Así que vamos a comprobarlos. Abrazadera aquí.

Así que vamos a verificar el flujo en estos, en estos vasos con angiografía ICG. De acuerdo, ya que realmente no puedo identificar al 100% los dos puntos principales de la fístula, ahí vamos. Entonces, para este diagnóstico vascular intraoperatorio, usamos fluorescencia, y luego vamos a verificar si aquí está el suministro de arterias. Ya hemos cambiado el microscopio por el filtro fluorescente. Y también voy a usar la navegación para verificar si ese podría ser el punto, que debería ser demasiado profundo. Perfecto. Veamos, sí, eso es drenar, es una vena drenante.

Solo para mostrarle dónde estamos, estamos aquí en la parte posterior derecha. Bien, volvamos. Ah, ahí vamos. Aquí también podríamos tener un candidato, y aquí. Ah, aquí.

Está bien, corta esta vena. Luego corté. Luego corté esta vena. K. Está bien, así que creo que eso es todo.

Mira que esa es la gran vena, se está drenando allí. Muy bien. Pero aquí, ya lo cortamos. Ahí lo tienes, así que ya no es agotador. Bien. De acuerdo, eso es, así que hemos cortado todas las conexiones en esta área entre la duramadre y la y el cerebro, y hemos demostrado con el ICG que la gran vena drenante ya no está perfundida. Así que la cirugía debe estar terminada ahora. Vamos a cerrar. Y eso es todo.

CAPÍTULO 4

Cuando abrimos la duramadre, estaban localizados más lateralmente de lo que esperaba. Pensé que estarían más en la línea media, pero así es como es, esa es también la razón por la que, por qué nosotros, por qué abrimos la duramadre en un área más grande, porque nunca podemos predecir al 100% dónde está realmente el punto de fístula. Pero eso fue interesante, ver todos los vasos, cuando abrí la duramadre, todos los recipientes que eran creo que los principales recipientes de alimentación. Pero esperaba que estuvieran aquí, pero estaban aquí. Porque, esto no siempre se puede, no siempre se puede decir al 100% en el ángel dónde está exactamente la fístula, así que esa es la razón por la que tienes que hacer grandes aberturas, o aberturas más grandes, para este tipo de cirugías.

Bien, ahora lo cerramos. Está bien. Así que ahora empezamos, ese es el cierre. Así que pusimos el colgajo óseo. Y ahora hacemos la sutura subcutánea - subcutánea. Fin.

CAPÍTULO 5

El resultado final de la cirugía fue bueno. Así que vimos en la angiografía intraoperatoria que la vena drenante grande ya no se estaba llenando, y pudimos cortarla. La cirugía tuvo una sorpresa. Creo que la mayor sorpresa fue que cuando abrimos la duramadre, ya habíamos encontrado los dos puntos de fístula, y ya cortamos los puntos de fístula abriendo la duramadre. Encontramos otras conexiones entre la duramadre y el cerebro, y pudimos cortarlas tampoco, por lo que creo que las posibilidades son muy buenas de que la fístula se trate ahora y se cure para ese paciente.