Resección microquirúrgica de una fístula arteriovenosa dural intracraneal

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Marcus Czabanka. Hoy vamos a operar una fístula arteriovenosa en un paciente de 74 años. Aquí, puedes ver las imágenes de allá. Aquí, se puede ver la alimentación de esta fístula a través de la arteria carótida externa. Y la razón por la que operamos a este paciente es porque el paciente fue embolizado antes, en 2002, y realmente no pudieron lograr una oclusión completa, y ahora realmente ha crecido desde entonces. Por lo tanto, la indicación ahora es resecar la fístula microquirúrgicamente. Para ello, vamos a hacer cinco pasos. El primer paso, obviamente, será la craneotomía y el abordaje. El segundo paso será la apertura amplia de la duramadre para ver la mayor cantidad de espacio posible. El tercer paso será una angiografía intraoperatoria para visualizar la fístula. Y luego el cuarto paso, vamos a coagular y cortar la fístula, que luego es seguido por el quinto paso, que es el cierre del campo operatorio.

CAPÍTULO 2

Está bien, entonces. Tenemos dos, es decir, un paciente de 74 años con una fístula AV. Ya estaba embolizado antes, pero reapareció. Y se pueden ver los dos puntos principales de la fístula en la angiografía de TC por la que navegamos. Uno está aquí arriba, y el otro debería estar aquí abajo. Entonces, vamos a hacer nuestro enfoque aquí mismo, luego vamos a hacer una craneotomía osteoplásica del lado izquierdo bastante grande. Y luego vamos a buscar la fístula, y luego la vamos a cerrar. Esa es nuestra, esa es nuestra idea. Sí, y vamos a empezar ahora. Bien, esa es nuestra configuración quirúrgica. Entonces, hacemos la incisión en la piel. Bien. Usa un corte recto muy simple. Bien, ese es nuestro enfoque. Voy a usar la navegación ahora para mostrar dónde vamos a hacer nuestros agujeros de rebaba y dónde vamos a planear hacer la craneotomía. Bien, puedes ver, puedes ver a la izquierda, en la fila inferior, la imagen de la izquierda. Puedes ver los dos puntos de fístula, así que en realidad vamos a hacer nuestra craneotomía un poco más grande que eso, para que tengamos más espacio. Entonces, vamos a hacer un agujero de rebaba aquí. Muy bien. Bien. Está bien aquí, y el otro. Sí, está bien, el otro está ahí. Así que estoy a punto de salvar este hueso para volver a meterlo en los agujeros de las rebabas cuando cerremos. Siempre se ensucia sobre este sinusal, especialmente si los pacientes son mayores. Bien, ahora levantamos el colgajo después de haber hecho la craneotomía. Así que colocamos algo en el seno para cubrirlo. Ya veo. Bien. Es interesante. Está bien, eso es algo que no esperaba: todas estas adherencias. Entonces, voy a cambiar ahora al microscopio. Así que no esperaba estas adherencias de esta manera, así que prefiero cambiar al microscopio, para tener un mejor control y una mejor visualización.

CAPÍTULO 3

Bien. Bien, ahora tenemos cierto control sobre el sangrado, así que continuamos con nuestra apertura de la duramadre. Entonces, ahora hemos hecho el enfoque. Ahora sería bueno identificar realmente la fístula. Aquí. Allí, allí estaban, ya estaban las fístulas, allí mismo. Los cambiamos cuando abrimos la dura. Esa es una forma de hacerlo. Aquí tienes. ¿Ves esto? No estaban en la línea media, pero estaban aquí. Esperaba que la fístula estuviera más en la línea media, pero en realidad la fístula estaba tan lejos del lateral que corté la fístula cuando abrí la duramadre. Aquí podemos ver algunos restos de la fístula, así que vamos a revisarlos. Así que vamos a verificar el flujo en estos vasos con una angiografía ICG. Bien, ya que realmente no puedo identificar al 100% los dos puntos principales de la fístula, ahí vamos. Entonces, para este diagnóstico vascular intraoperatorio, usamos fluorescencia, y luego vamos a verificar si este es el suministro arterial. Ya hemos cambiado el microscopio por el filtro fluorescente. Y también voy a usar la navegación para comprobar si ese podría ser el punto. Eso debería ser demasiado profundo. Sí. Perfecto. A ver, sí, eso es drenante, eso es una vena drenante. Solo para mostrarles dónde estamos, estamos justo aquí en la parte posterior derecha. Bien, volvamos. Ah, ahí vamos. Aquí también podríamos tener un candidato, y aquí. Oh, aquí. Está bien, corta esta vena. Luego corté. Entonces corté esta veta. Bien, creo que eso es todo. ¿Ven?, esa es la gran veta, se está drenando por allá. Muy bien. Pero aquí, ya lo cortamos. Ahí lo tienes, así que ya no es agotador. Bien. Bien, eso es, así que hemos cortado todas las conexiones en esta área entre la duramadre y el cerebro, y hemos demostrado con el ICG que la gran vena de drenaje ya no se perfunde. Por lo tanto, la cirugía debe terminarse ahora. Vamos a cerrar. Y eso es todo.

CAPÍTULO 4

Cuando abrimos la duramadre, estaban localizados más lateralmente de lo que esperaba. Pensé que estarían más en la línea media, pero es así. Esa es también la razón por la que... ¿Por qué abrimos la duramadre en un área más grande, porque nunca podemos predecir al 100% dónde está realmente el punto de la fístula? Pero eso fue interesante, ver todos los vasos, cuando abrí la duramadre, todos los vasos que eran, creo, los principales vasos de alimentación. Pero yo esperaba que estuvieran aquí, pero estaban aquí. Porque, esto no siempre se puede decir al 100% en la angiografía dónde está exactamente la fístula. Entonces, esa es la razón por la que hay que hacer grandes aperturas, o aperturas más grandes, para este tipo de cirugías. Bien, ahora lo cerramos. Está bien. Así que ahora comenzamos, ese es el cierre. Así que pusimos el colgajo de hueso. Y ahora hacemos la sutura subcutánea.

CAPÍTULO 5

El resultado final de la cirugía fue bueno. Así que vimos en la angiografía intraoperatoria que la gran vena de drenaje ya no se llenaba, y pudimos cortarla. La cirugía tuvo una sorpresa. Creo que la mayor sorpresa fue que cuando abrimos la duramadre, ya nos habíamos encontrado con los dos puntos de fístula, y ya cortamos los puntos de fístula abriendo la duramadre. Encontramos otras conexiones entre la duramadre y el cerebro, y pudimos cortarlas, por lo que creo que hay muchas posibilidades de que la fístula se trate ahora y se cure para ese paciente.