Mikrochirurgische Resektion einer intrakraniellen duralen arteriovenösen Fistel

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Marcus Czabanka. Heute werden wir bei einem 74-jährigen Patienten eine arteriovenöse Fistel operieren. Hier könnt ihr die Bilder dort drüben sehen. Hier können Sie sehen, wie sich diese Fistel über die Arteria carotis externa ernährt. Und der Grund, warum wir diesen Patienten operieren, ist, dass der Patient schon einmal im Jahr 2002 embolisiert wurde und er nicht wirklich einen vollständigen Verschluss erreichen konnte, und jetzt ist er seitdem wirklich gewachsen. Die Indikation ist nun, die Fistel mikrochirurgisch zu resezieren. Zu diesem Zweck werden wir fünf Schritte ausführen. Der erste Schritt wird natürlich die Kraniotomie und der Ansatz sein. Der zweite Schritt wird das weite Öffnen der Dura sein, um so viel Platz wie möglich zu sehen. Der dritte Schritt ist eine intraoperative Angiographie zur Darstellung der Fistel. Und dann im vierten Schritt, wir werden die Fistel koagulieren und schneiden, worauf dann der fünfte Schritt folgt, der das Schließen des Operationsfeldes ist.

KAPITEL 2

Okay, also. Wir haben zwei – das ist ein 74-jähriger Patient mit einer AV-Fistel. Es war schon vorher embolisiert, aber es trat wieder auf. Und Sie können die beiden Hauptfisteln auf dem CT Angio sehen, den wir navigiert haben. Einer ist hier oben, und der andere sollte hier unten sein. Wir werden also genau hier unseren Ansatz machen und dann eine ziemlich große linksseitige osteoplastische Kraniotomie durchführen. Und dann suchen wir nach der Fistel, und dann werden wir sie schließen. Das ist unsere – das ist unsere Idee. Ja, und wir fangen jetzt an. Okay, das ist unser chirurgischer Aufbau. Also machen wir den Hautschnitt. Okay. Verwenden Sie einen sehr einfachen, geraden Schnitt. Okay, das ist unser Ansatz. Ich werde jetzt die Navigation verwenden, um zu zeigen, wo wir unsere Bohrlöcher machen werden und wo wir die Kraniotomie durchführen wollen. Okay, Sie können sehen – Sie können links sehen – in der unteren Reihe, das linke Bild. Sie können die beiden Fistelpunkte sehen, also werden wir unsere Kraniotomie etwas größer machen, damit wir mehr Platz haben. Also, wir werden hier ein Bohrloch machen. Nett. Okay. Okay, hier, und der andere. Ja okay, der andere da. Also bin ich dabei, diesen Knochen zu retten, um ihn wieder in die Bohrlöcher zu ziehen, wenn wir schließen. Es ist immer - es wird ein Durcheinander über diese Nasennebenhöhle, besonders wenn die Patienten älter sind. Okay, jetzt heben wir den Lappen an, nachdem wir die Kraniotomie gemacht haben. Also legten wir etwas auf die Nasennebenhöhle, um es abzudecken. Ich verstehe. Okay. Das ist interessant. Okay, damit habe ich nicht gerechnet – all diese Verwachsungen. Also, ich wechsle jetzt zum Mikroskop. Ich habe also diese Adhäsionen auf diese Weise nicht erwartet, also wechsle ich lieber zum Mikroskop – um eine bessere Kontrolle und eine bessere Visualisierung zu haben.

KAPITEL 3

Okay. Okay, jetzt haben wir die Blutung etwas unter Kontrolle, also fahren wir mit der Öffnung der Dura fort. So, jetzt haben wir den Ansatz gemacht. Jetzt wäre es schön, die Fistel wirklich zu identifizieren. Hier. Da – da waren sie – das waren schon die Fisteln, genau dort. Wir haben sie gewechselt, als wir die Dura geöffnet haben. Das ist eine Möglichkeit, es zu tun. Bitte schön. Siehst du das? Sie waren nicht in der Mittellinie, aber sie waren hier drüben. Ich hatte erwartet, dass die Fistel eher in der Mittellinie sein würde, aber die Fistel war tatsächlich so weit seitlich, dass ich die Fistel beim Öffnen der Dura durchtrennte. Hier können wir einige Überreste der Fistel sehen, also werden wir sie untersuchen. Wir werden also die Strömung in diesen Gefäßen mit der ICG-Angiographie überprüfen. Okay, da ich die beiden Hauptfistelpunkte wirklich nicht zu 100% identifizieren kann – los geht's. Für diese vaskuläre intraoperative Gefäßdiagnostik verwenden wir die Fluoreszenz, und dann werden wir prüfen, ob hier die arterielle Versorgung vorhanden ist. Wir haben das Mikroskop bereits auf den Fluoreszenzfilter umgestellt. Und ich werde auch die Navigation verwenden, um zu überprüfen, ob das der Sinn sein könnte. Das sollte zu tief gehen. ja. Perfekt. Mal sehen – ja, das ist anstrengend, das ist eine austrocknende Ader. Nur um Ihnen zu zeigen, wo wir stehen – wir sind genau hier hinten rechts. Okay, gehen wir zurück. Ah, los geht's. Hier haben wir vielleicht auch einen Kandidaten – und hier. Oh, hier. Okay, schneiden Sie diese Ader ab. Dann schneide ich. Dann habe ich diese Ader durchtrennt. Okay, ich denke, das war's. Sehen Sie, das ist die große Ader – sie fließt da drüben ab. Nett. Aber hier haben wir es schon geschnitten. Los geht's, es ist also nicht mehr anstrengend. Gut. Okay das ist – also wir haben alle Verbindungen in diesem Bereich zwischen der – der Dura und der – und dem Gehirn durchtrennt, und wir haben mit dem ICG gezeigt, dass die große Drainagevene nicht mehr durchblutet ist. Die Operation sollte jetzt abgeschlossen sein. Wir werden einfach schließen. Und das ist es.

KAPITEL 4

Als wir die Dura öffneten, waren sie stärker seitlich lokalisiert, als ich erwartet hatte. Ich dachte, sie würden eher in der Mittellinie spielen, aber so ist es. Das ist auch der Grund, warum ... Warum wir – warum wir die Dura großflächig geöffnet haben, weil wir nie zu 100% vorhersagen können, wo der Fistelpunkt wirklich ist. Aber das war interessant – sehen Sie sich alle Gefäße an – als ich die Dura öffnete, all die Gefäße, die, glaube ich, die wichtigsten Fütterungsgefäße waren. Aber ich hatte erwartet, dass sie hier wären, aber sie waren hier. Denn – das kann man nicht immer – man kann nicht zu 100% auf dem Angio sagen, wo genau die Fistel ist. Das ist also der Grund, warum man für diese Art von Operationen große Öffnungen – oder größere Öffnungen – machen muss. Okay, jetzt schließen wir es. Das ist okay. Jetzt geht es also los – das ist der Abschluss. Also setzten wir den Knochenlappen ein. Und jetzt machen wir die subkutane Naht.

KAPITEL 5

Das Endergebnis der Operation war gut. So sahen wir in der intraoperativen Angiographie, dass sich die große Drainagevene nicht mehr füllte, und wir konnten sie durchtrennen. Die Operation hatte eine Überraschung parat. Ich denke, die größte Überraschung war, dass wir beim Öffnen der Dura bereits auf die beiden Fistelpunkte gestoßen waren, und wir haben die Fistelpunkte bereits abgeschnitten, indem wir die Dura geöffnet haben. Wir haben andere Verbindungen zwischen der Dura und dem Gehirn gefunden, und wir konnten sie auch herausschneiden, so dass ich denke, dass die Chancen sehr gut stehen, dass die Fistel jetzt behandelt und für diesen Patienten geheilt wird.