Mikrochirurgische Resektion einer intrakraniellen duralen arteriovenösen Fistel

KAPITEL 1

Hallo mein Name ist Marcus Czabanka. Heute werden wir eine arteriovenöse Fistel bei einem 74-jährigen Patienten operieren. Hier können Sie die Bilder dort sehen. Hier können Sie die Fütterung dieser Fistel hier durch die äußere Halsschlagader sehen. Und der Grund, warum wir diesen Patienten operieren, ist, dass der Patient zuvor im Jahr 2002 embolisiert wurde, und sie konnten nicht wirklich eine vollständige Okklusion erreichen, und jetzt ist es seitdem wirklich gewachsen. Die Indikation ist nun, die Fistel mikrochirurgisch – mikrochirurgisch zu resezieren.

Zu diesem Zweck werden wir fünf Schritte ausführen. Der erste Schritt wird natürlich die Kraniotomie und der Ansatz sein. Der zweite Schritt wird die weite Öffnung der Dura sein, um so viel Platz wie möglich zu sehen. Der dritte Schritt wird dann ein intraoperativer in der Angiographie sein, um die Fistel zu visualisieren. Und dann der vierte Schritt, wir werden die Fistel koagulieren und schneiden, gefolgt von der fünften Schritt, die das Schließen des operativen Feldes ist.

KAPITEL 2

Okay, so. Wir haben zwei – das ist ein 74-jähriger Patient mit einer AV-Fistel. Es war schon vorher embolisiert, aber es trat wieder auf. Und Sie können die beiden großen Fistelpunkte auf dem – auf dem CT-Engel sehen, den wir navigiert haben. Einer ist hier oben, und der andere sollte hier unten sein.

Also werden wir unseren Ansatz genau hier machen und dann eine ziemlich große, linksseitige osteoplastische Kraniotomie machen. Und dann suchen wir nach der Fistel, und dann werden wir sie schließen. Das ist unsere - das ist unsere Idee. Ja, und wir werden jetzt anfangen.

Okay, das ist unser chirurgisches Setup.  Also machen wir den Hautschnitt, okay. Verwenden Sie einen sehr einfachen geraden Schnitt.

Okay, das ist unser Ansatz. Ich werde jetzt die Navigation verwenden, um zu zeigen, wo wir unsere Gratlöcher machen werden und wo wir die Kraniotomie planen werden. Okay, Sie können sehen – Sie sehen auf der linken Seite – in der unteren Zeile, das linke Bild. Sie können die beiden Fistelpunkte sehen, also werden wir unsere Kraniotomie tatsächlich ein wenig größer machen, damit wir mehr Platz haben. Also werden wir hier ein Gratloch machen. Nett.

Okay. Einige von ihnen – Zeiger. Okay hier, und das andere. Ja okay, der andere da.

Also bin ich - ich bin dabei, diesen Knochen zu speichern, um ihn wieder in die Gratlöcher zu stecken, wenn wir schließen. Okay. Es wird immer ein Durcheinander über den Sinus, besonders wenn die Patienten älter sind.

Okay, jetzt heben wir die Klappe an, nachdem wir die Kraniotomie gemacht haben. Also legten wir etwas auf den Sinus, um ihn zu bedecken. Ich verstehe. Okay. Es ist interessant.

Das ist also etwas, was ich nicht erwartet habe - all diese Verwachsungen. Also werde ich jetzt zum Mikroskop wechseln. Also habe ich diese Adhäsionen nicht auf diese Weise erwartet, also ziehe ich es vor, zum Mikroskop zu wechseln - hat eine bessere Kontrolle und bessere Visualisierung.

KAPITEL 3

Okay. Okay, jetzt haben wir eine gewisse Kontrolle über die Blutung, also fahren wir mit unserer Öffnung der Dura fort.

Jetzt haben wir den Ansatz gemacht. Jetzt wäre es schön, die Fistel – die Fistel – wirklich zu identifizieren. Hier.

Dort - da waren sie - das waren die Fisteln schon genau dort. Wir haben sie geändert, als wir die Dura geöffnet haben. Das ist eine Möglichkeit, es zu tun. Bitte schön. Sehen Sie das? Sie waren nicht in der Mittellinie, aber sie waren hier drüben.

Ich erwartete, dass die Fistel mehr in der Mittellinie sein würde, aber die Fistel war tatsächlich so weit seitlich, dass ich die Fistel geschnitten habe, als ich die Dura öffnete. Hier können wir einige Überreste der Fistel sehen. Also werden wir sie überprüfen. Klemmen Sie hier.

Also werden wir den Fluss in diesen überprüfen - in diesen Gefäßen mit ICG-Angiographie. Okay, da ich die beiden großen Fistelpunkte wirklich nicht zu 100% identifizieren kann - los geht's. Für diese vaskuläre Intradiagnostik verwenden wir Fluoreszenz, und dann werden wir überprüfen, ob hier die Arterienversorgung ist. Wir haben das Mikroskop bereits auf den Fluoreszenzfilter umgestellt. Und ich werde auch die Navigation benutzen, um zu überprüfen, ob das der Punkt sein könnte - das sollte zu tief sein. Perfekt. Mal sehen – ja, das ist entwässernd, das ist eine entwässernde Ader.

Nur um Ihnen zu zeigen, wo wir sind - wir sind hier auf der hinteren rechten Seite. Okay, lass uns zurückgehen. Ah, los geht's. Hier haben wir vielleicht auch einen Kandidaten - und hier. Oh, hier.

Okay, schneiden Sie diese Ader. Dann schneide ich. Dann schneide ich diese Ader. K. Okay, also ich denke, das war's.

Sehen Sie, das ist die große Ader - sie fließt dort drüben ab. Nett. Aber hier schneiden wir es schon. Da gehst du hin, also entwässert es nicht mehr. Gut. Okay, das ist - also haben wir alle Verbindungen in diesem Bereich zwischen der - der Dura und der - und dem Gehirn geschnitten, und wir haben mit dem ICG gezeigt, dass die große Entwässerungsvene nicht mehr durchblutet ist. Die Operation sollte also jetzt abgeschlossen sein. Wir werden einfach schließen. Und das ist es.

KAPITEL 4

Als wir die Dura öffneten, waren sie seitlicher lokalisiert, als ich erwartet hatte. Ich dachte, sie würden mehr in der Mittellinie sein, aber so ist es, das ist auch der Grund, warum - warum wir - warum wir die Dura über eine größere Fläche öffnen, weil wir nie zu 100% vorhersagen können, wo der Fistelpunkt wirklich ist. Aber das war interessant - sehen Sie alle Schiffe - als ich die Dura öffnete, alle Schiffe, die meiner Meinung nach die wichtigsten Futterschiffe waren. Aber ich erwartete, dass sie hier sein würden, aber sie waren hier drüben. Denn - das kannst du nicht immer - du kannst nicht immer 100% auf den Engel sagen, wo die Fistel genau ist, also ist das der Grund, warum du große Öffnungen - oder größere Öffnungen - für diese Art von Operationen machen musst.

Okay, jetzt schließen wir es. Das ist okay. Jetzt fangen wir an - das ist die Schließung. Also setzten wir die Knochenklappe ein. Und jetzt machen wir die subkutane - subkutane Naht. Das Ende.

KAPITEL 5

Das Endergebnis der Operation war gut. So sahen wir in der intraoperativen Angiographie, dass sich die große Entwässerungsvene nicht mehr füllte, und wir konnten sie schneiden. Die Chirurgie hatte eine Überraschung. Ich denke, die größte Überraschung war, dass wir, als wir die Dura öffneten, bereits auf die beiden Fistelpunkte gestoßen waren, und wir haben bereits die Fistelpunkte durch Öffnen der Dura geschnitten. Wir fanden andere Verbindungen zwischen der Dura und dem Gehirn, und wir konnten sie auch herausschneiden, also denke ich, dass die Chancen sehr gut sind, dass die Fistel jetzt behandelt und für diesen Patienten geheilt wird.