İntrakraniyal Dural Arteriovenöz Fistülün Mikrocerrahi Rezeksiyonu

İntrakraniyal dural arteriyovenöz fistüller (dAVF'ler), dura mater'i besleyen meningeal arterler ile venöz sinüsler veya kortikal venler arasındaki anormal şantlardır. ¹ Bu lezyonlar tüm intrakraniyal vasküler malformasyonların% 10-15'ini temsil eder. ² DAVF'ler, anjiyomimarilerine ve venöz drenaj paternlerine göre farklı tiplere ayrılabilir. Tip I dAVF'ler, dural arterler ve venöz sinüsler arasında doğrudan bir bağlantı içerir ve benign klinik sonuçlar verir. ³ Buna karşılık, tip II, III ve IV dAVF'ler, retrograd venöz drenaj (RVD) ve kortikal venöz reflü (CVR) gibi daha agresif özelliklerle ilişkilidir ve intrakraniyal kanama, venöz hipertansiyon ve nörolojik defisit riski yüksek olan agresif bir klinik seyre yol açabilir. ^4,5 CVR'si olmayan dAVF vakalarında bile, şiddetli baş ağrısı, inatçı kulak çınlaması, oftalmopleji ve/veya görme azalması gibi dayanılmaz semptomlar yaşayan hastalar için tedavi gerekebilir. ⁶

Endovasküler embolizasyon, minimal invazivlik ile fistül noktaların hedefli oklüzyonuna izin verdiği için dAVF'ler için sıklıkla birinci basamak tedavidir. Bununla birlikte, endovasküler yaklaşımların başarısız olduğu veya fistülün anjiyomimarisi nedeniyle uygun olmadığı düşünülen durumlarda, mikrocerrahi rezeksiyon uygulanabilir ve potansiyel olarak küratif bir seçenek olmaya devam etmektedir. ^7,8 Bu yaklaşım, fistül noktalarının ve ilişkili damarların kesin olarak tanımlanmasını ve obliterasyonunu, böylece anormal şantın ortadan kaldırılmasını ve normal serebral hemodinamiğin geri kazanılmasını içerir. ⁹

Bu video, 74 yaşında bir erkek hastada intrakraniyal dAVF'nin mikrocerrahi rezeksiyonunda yer alan cerrahi adımları özetlemekte ve titiz planlama, intraoperatif görüntüleme ve hassas diseksiyon tekniklerinin önemini vurgulamaktadır. Hasta daha önce embolizasyon geçirmişti, ancak ilk tedaviye rağmen nüks meydana geldi ve baş ağrısı ve halsizlik gibi hasta semptomları yeniden başladı. Hastaya dAVF'nin mikrocerrahi rezeksiyonu yapılmasına karar verildi. Video, bu zorlu klinik senaryolar için kesin bir tedavi yöntemi olarak mikrocerrahinin değerini vurgulayarak bu prosedürün kapsamlı bir gösterimini sunmaktadır.

Bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi gibi preoperatif görüntülemeler, dAVF'nin yerini, anjiyomimarisini ve venöz drenaj paternlerini belirlemek için kapsamlı bir şekilde gözden geçirilir. Cerrahi prosedür hastanın konumlandırılması ve hazırlanması ile başlar. Hasta, başı kalp seviyesinden daha yüksek olacak şekilde sırtüstü pozisyonda yatırılır. Basit bir şekilde bir cilt kesisi yapılır. Nöronavigasyon sistemleri, dAVF'yi hassas bir şekilde lokalize etmek ve optimal kraniyotomi boyutunu ve yörüngesini planlamak için kullanılır. Ameliyat bölgesine ulaşmak için, ameliyat öncesi görüntüleme ve cerrahi planlama ile belirlenen önceden belirlenen pozisyonda soliter parietal çapak deliği oluşturulur. Kemik, çapak deliğinde başlayan ve biten sürekli dairesel bir kesi yoluyla bir kraniotom kullanılarak dikkatlice çıkarılır. Bu, işlem sırasında geçici olarak yeniden konumlandırılabilen bir kemik flebi oluşturur.

Kraniyotomi tamamlandıktan sonra, cerrahi ekip flebi yükseltmeye devam eder ve gelişmiş kontrol ve netlik için mikroskobik görselleştirmeye geçişi garanti eden beklenmedik yapışıklıkları ortaya çıkarır. Kanama kontrolünün sağlanmasını takiben cerrahi ekip dura materyalinin açılması ile devam eder. Dura açıldıktan sonra fistül noktalarının beklenenden daha lateral lokalize olduğu tespit edilir. Bu beklenmedik anatomik sunum, fistül noktalarının kesin konumu her zaman %100 doğrulukla tahmin edilemediğinden, daha geniş bir dural açıklık gerçekleştirmenin mantığının altını çizmektedir.

Bununla birlikte, cerrahi prosedür beklenmedik bir vahiy ile ortaya çıkar. İlk dural maruziyetin ardından, iki fistül noktasıyla hemen karşılaşıldı ve bu da dural açıklık sırasında yanlışlıkla kesit almalarına yol açtı. Bu öngörülemeyen duruma rağmen, ek patolojik vasküler bağlantılar tanımlanmıştır. İntraoperatif indosiyanin yeşili (ICG) anjiyografi, tanımlanan damarlar içindeki vasküler akımı değerlendirmek için kullanılır. Floresan görüntülemeyi navigasyon rehberliği ile entegre ederek, fistüllerin potansiyel konumları anatomik önemleri açısından dikkatlice incelenir. Damarların drenajının ve arterlerin beslenmesinin doğrulanması, müdahale için kesin yerlerin belirlenmesine yardımcı olur. Daha sonra eksizyon yapılır. ICG anjiyografi ile doğrulanan drenaj damarlarında vasküler perfüzyonun durması, fistül noktalarının başarılı bir şekilde kapatıldığını gösterir. Cerrahi yaklaşımın kapsamlı doğası ve çoklu patolojik bağlantıların başarılı bir şekilde bozulması göz önüne alındığında, hasta için prognoz oldukça olumlu kabul edilmektedir.

dAVF'nin başarılı bir şekilde rezeksiyonundan sonra, son adım cerrahi bölgenin kapatılmasını içerir. Dura, beyin omurilik sıvısı sızıntısını önlemek için dikişler kullanılarak dikkatlice kapatılır. Daha önce çıkarılan kemik flebi yeniden konumlandırılır ve titanyum plakalar ve vidalar kullanılarak yerine sabitlenir. Cilt altı dokusu ve cilt sırasıyla emilebilir ve emilmeyen dikişler kullanılarak katmanlar halinde kapatılır.

İntrakraniyal dAVF'lerin mikrocerrahi rezeksiyonu, serebrovasküler anatominin kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını, ileri mikrocerrahi becerilerin ve intraoperatif görüntüleme modalitelerinin akıllıca kullanılmasını gerektiren karmaşık ve teknik olarak zorlu bir prosedürdür. Bu olguda intrakraniyal dAVF'nin başarılı bir şekilde rezeksiyonu, özellikle endovasküler embolizasyonun başarısız olduğu durumlarda, mikrocerrahinin kesin bir tedavi seçeneği olarak değerini vurgulamaktadır. dAVF'yi ve ilişkili damarları hassas bir şekilde tanımlayarak ve rezeke ederek, intrakraniyal kanama veya venöz hipertansiyon gibi potansiyel olarak yaşamı tehdit eden komplikasyon riski önlenir. Ayrıca video, eğitimdeki beyin cerrahları için paha biçilmez bir eğitim kaynağı ve deneyimli uygulayıcılar için bir referans görevi görmektedir. Beklenmedik anatomik varyasyonlar veya yapışıklıklar cerrahi yaklaşımda ayarlamalar gerektirebileceğinden, prosedür sırasında yüksek düzeyde uyanıklık ve uyarlanabilirlik sağlamanın önemini vurgulamaktadır. Sonuç olarak, intrakraniyal dAVF'lerin mikrocerrahi rezeksiyonu nöroşirürji alanında önemli bir tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.