Ressecção Microcirúrgica de Fístula Arteriovenosa Dural Intracraniana

As fístulas arteriovenosas durais intracranianas (dAVFs) são shunts anormais entre as artérias meníngeas que irrigam a dura-máter e os seios venosos ou veias corticais. ¹ Essas lesões representam 10–15% de todas as malformações vasculares intracranianas. ² As FAVDs podem ser classificadas em diferentes tipos com base em sua angioarquitetura e padrões de drenagem venosa. As FAVd do tipo I envolvem uma conexão direta entre as artérias durais e os seios venosos, com desfechos clínicos benignos. ³ Por outro lado, as fAVVs dos tipos II, III e IV estão associadas a características mais agressivas, como drenagem venosa retrógrada (DVR) e refluxo venoso cortical (RCV), e podem levar a um curso clínico agressivo, com alto risco de hemorragia intracraniana, hipertensão venosa e déficits neurológicos. ^4,5 Mesmo em casos de FAVd sem RCV, o tratamento pode ser necessário para pacientes com sintomas intoleráveis, como cefaleia intensa, zumbido intratável, oftalmoplegia e/ou diminuição da visão. ⁶

A embolização endovascular é frequentemente o tratamento de primeira linha para dAVFs, pois permite a oclusão direcionada dos pontos fistulosos com invasividade mínima. No entanto, nos casos em que as abordagens endovasculares falharam ou são consideradas inadequadas devido à angioarquitetura da fístula, a ressecção microcirúrgica continua sendo uma opção viável e potencialmente curativa. ^7,8 Essa abordagem envolve a identificação precisa e obliteração dos pontos fistulosos e vasos associados, eliminando assim o shunt anormal e restaurando a hemodinâmica cerebral normal. ⁹

Este vídeo descreve as etapas cirúrgicas envolvidas na ressecção microcirúrgica de uma FAV intracraniana em um paciente do sexo masculino de 74 anos, destacando a importância do planejamento meticuloso, imagens intraoperatórias e técnicas precisas de dissecção. O paciente já havia sido submetido a embolização, mas a recorrência ocorreu apesar do tratamento inicial e os sintomas do paciente, como dores de cabeça e fraqueza, foram reiniciados. Optou-se por realizar a ressecção microcirúrgica da FAVd. O vídeo fornece uma ilustração abrangente desse procedimento, enfatizando o valor da microcirurgia como uma modalidade de tratamento definitiva para esses cenários clínicos desafiadores.

Os exames de imagem pré-operatórios, como a angiotomografia computadorizada (TC), são cuidadosamente revisados para determinar a localização, a angioarquitetura e os padrões de drenagem venosa da FAVd. O procedimento cirúrgico começa com o posicionamento e preparo do paciente. O paciente é colocado em decúbito dorsal com a cabeça mais alta que o nível do coração. Uma incisão na pele é feita de maneira direta. Os sistemas de neuronavegação são empregados para localizar com precisão a FAVd e planejar o tamanho e a trajetória ideais da craniotomia. Para chegar ao local da cirurgia, um orifício de broca parietal solitário é criado na posição predeterminada por imagem pré-operatória e planejamento cirúrgico. O osso é cuidadosamente extraído usando um craniótomo, através de uma incisão circular contínua que começa e termina no orifício da rebarba. Isso cria um retalho ósseo que pode ser reposicionado temporariamente durante o procedimento.

Após a conclusão da craniotomia, a equipe cirúrgica procede à elevação do retalho, revelando aderências inesperadas que justificaram uma mudança para a visualização microscópica para maior controle e clareza. Após o estabelecimento do controle do sangramento, a equipe cirúrgica procede à abertura da dura-máter. Ao abrir a dura-máter, os pontos da fístula estão localizados mais lateralmente do que o previsto. Essa apresentação anatômica inesperada ressalta a justificativa para a realização de uma abertura dural mais ampla, pois a localização precisa dos pontos da fístula nem sempre pode ser prevista com 100% de precisão.

No entanto, o procedimento cirúrgico se desenrola com uma revelação inesperada. Após a exposição dural inicial, os dois pontos de fístula foram imediatamente encontrados, levando ao seu seccionamento inadvertido durante a abertura dural. Apesar dessa ocorrência imprevista, conexões vasculares patológicas adicionais são identificadas. A angiografia intraoperatória com indocianina verde (ICG) é empregada para avaliar o fluxo vascular dentro dos vasos identificados. Ao integrar imagens de fluorescência com orientação de navegação, as localizações potenciais das fístulas são cuidadosamente examinadas quanto ao seu significado anatômico. A confirmação da drenagem das veias e do suprimento das artérias ajuda a determinar os locais exatos para intervenção. A excisão subsequente é realizada. A cessação da perfusão vascular nas veias de drenagem, confirmada pela angiografia com ICG, significa o fechamento bem-sucedido dos pontos de fístula. Dada a natureza abrangente da abordagem cirúrgica e a interrupção bem-sucedida de múltiplas conexões patológicas, o prognóstico para o paciente é considerado altamente favorável.

Após a ressecção bem-sucedida da FAVd, a etapa final envolve o fechamento do sítio cirúrgico. A dura-máter é cuidadosamente fechada com suturas para evitar vazamento de líquido cefalorraquidiano. O retalho ósseo previamente removido é reposicionado e fixado no lugar por meio de placas e parafusos de titânio. O tecido subcutâneo e a pele são fechados em camadas usando suturas absorvíveis e não absorvíveis, respectivamente.

A ressecção microcirúrgica de fAVFs intracranianas é um procedimento complexo e tecnicamente exigente que requer uma compreensão completa da anatomia cerebrovascular, habilidades microcirúrgicas avançadas e o uso criterioso de modalidades de imagem intraoperatórias. A ressecção bem-sucedida da FAVd intracraniana, neste caso, ressalta o valor da microcirurgia como opção de tratamento definitiva, principalmente nos casos em que a embolização endovascular falhou. Ao identificar e ressecar com precisão a FAVd e seus vasos associados, o risco de complicações potencialmente fatais, como hemorragia intracraniana ou hipertensão venosa, é evitado. Além disso, o vídeo serve como um recurso educacional inestimável para neurocirurgiões em treinamento, bem como uma referência para profissionais experientes. Enfatiza a importância de manter um alto nível de vigilância e adaptabilidade durante o procedimento, pois variações anatômicas ou aderências inesperadas podem exigir ajustes na abordagem cirúrgica. Em conclusão, a ressecção microcirúrgica de fAVVs intracranianos continua sendo um importante método de tratamento no campo da neurocirurgia.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.