頭蓋内硬膜動静脈瘻の顕微外科的切除

このビデオは、過去の塞栓後に再発症状がある74歳の患者における頭蓋内硬膜動静脈瘻(dAVF)の顕微外科的切除を紹介しています。術前計画、神経ナビゲーション誘導開頭術、術中インドシアニングリーン血管造影、精密解離技術を実証します。瘻孔の予期せぬ横方位置や術中の癒着には外科的適応が必要でした。静脈灌流の停止により瘻孔閉塞の成功が確認されました。この症例は、複雑なdAVFに対する決定的な治療法としての顕微鏡手術の価値を強調し、同様の病変を管理する脳神経外科医にとって包括的な指導リソースとなります。

頭蓋内硬膜動静脈瘻(dAVF)は、硬膜に血液を供給する髄膜動脈と静脈洞(皮質静脈)の間に異常なシャントができている現象です。^これらの 病変は頭蓋内血管奇形の10〜15%を占めます。² つのDAVFは、血管構造や静脈排液パターンに基づいて異なるタイプに分類できます。タイプI型dAVFは硬膜動脈と静脈洞の直接的な結合を含み、良性臨床予帰を示します。³ これに対し、タイプII、III、IV型のdAVFは逆行性静脈排液(RVD)や皮質静脈逆流(CVR)などのより攻撃的な特徴を伴い、頭蓋内出血、静脈高血圧、神経学的欠損のリスクが高い攻撃的な臨床経過をもたらすことがあります。^4,5 CVRを伴わないdAVFの場合でも、激しい頭痛、難治性耳鳴り、眼下麻痺、視力低下などの耐え難い症状を経験する患者には治療が必要となることがあります。⁶

血管内塞栓術は、最小限の侵襲で瘻孔の標的閉塞を可能にするため、dAVFsの第一選択治療であることが多いです。しかし、血管内アプローチが失敗したか、瘻孔の血管構造のために不適切と判断された場合、顕微外科的切除は依然として有効で治癒的な選択肢として残っています。^7,8 このアプローチは、瘻孔のポイントおよび関連血管の正確な識別と消失を含み、異常なシャントを排除し、正常な脳血行動態を回復させます。⁹

このビデオでは、74歳の男性患者における頭蓋内側室下膜の顕微外科的切除における外科的ステップを概説し、綿密な計画、術中の画像診断、精密な解剖技術の重要性を強調しています。患者は以前に塞栓術を受けていましたが、初期治療にもかかわらず再発し、頭痛や筋力低下などの症状が再発しました。dAVFの顕微外科的切除を行う決定がなされました。このビデオはこの手術の包括的な例を示し、顕微鏡手術がこれらの困難な臨床状況に対する決定的な治療法としての価値を強調しています。

術前画像検査(CT)などの血管造影を徹底的に検討し、dAVFの位置、血管構造、静脈排液パターンを特定します。手術は患者の体位調整と準備から始まります。患者は仰向けで、頭が心臓の高さより高く位置づけられます。皮膚切開はシンプルに行われます。神経ナビゲーションシステムは、dAVFを正確に局所化し、最適な開頭大きさと軌道を計画するために用いられます。手術部位に到達するために、術前画像診断と手術計画によって決定されたあらかじめ決められた位置に単一の頭頂骨バリホールが設置されます。骨は頭蓋切りを使い、バリ穴から始まり終わる連続した円形切開で慎重に取り出されます。これにより骨弁ができ、手術中に一時的に再配置できます。

開頭手術が完了すると、手術チームは弁を上昇させ、予期せぬ癒着が見つかり、コントロールと明瞭さを高めるために顕微鏡での観察に切り替えました。出血制御が確立された後、外科チームは硬膜の開口手術を進めます。硬膜を開くと、瘻孔のポイントは予想以上に外側に局在していることがわかります。この予想外の解剖学的表現は、瘻孔の正確な位置を100%正確に予測できないため、より広い硬膜開口を行う理由を強調しています。

しかし、手術の過程は予期せぬ真実を伴って展開します。硬膜露出時、すぐに2つの瘻孔に遭遇し、硬膜開口時に誤って切片化しました。この予期せぬ出来事にもかかわらず、追加の病理的な血管接続が確認されています。術中インドシアニングリーン(ICG)血管造影を用いて、特定された血管内の血管の流れを評価します。蛍光イメージングとナビゲーションガイドを統合することで、瘻孔の潜在的な位置を解剖学的意義から慎重に調べます。静脈の排出と動脈の供給の確認は、介入の正確な位置を特定するのに役立ちます。その後、切除手術が行われます。ICG血管造影で確認された排液静脈内の血管灌流停止は、瘻孔の閉鎖に成功したことを示します。手術の包括的なアプローチと複数の病理的接続の断絶が成功していることから、患者の予後は非常に良好とされています。

dAVFの切除が成功した後、最後のステップは手術部位の閉鎖です。硬膜は縫合糸で慎重に閉じられ、脳脊髄液の漏れを防ぎます。以前に取り除いた骨弁は再配置され、チタンプレートとネジで固定されます。皮下組織と皮膚は、それぞれ吸収性および非吸収性縫合糸で層状に閉じられています。

頭蓋内dAVFの顕微外科的切除は複雑で技術的に要求の高い処置であり、脳血管解剖学の深い理解、高度な顕微外科技術、そして術中の画像診断法の慎重な使用が求められます。この場合、頭蓋内側室室動血管の成功した切除は、特に血管内塞栓術が失敗した場合に顕微鏡手術が決定的な治療選択肢としての価値を強調しています。dAVFおよびそれに関連する血管を正確に特定・切除することで、頭蓋内出血や静脈高血圧症などの生命を脅かす合併症のリスクを防げます。さらに、このビデオは研修中の脳神経外科医にとって非常に貴重な教育リソースであり、経験豊富な実践者にとっても参考資料となります。予期せぬ解剖学的変化や癒着により手術のアプローチの調整が必要になるため、手術中に高い警戒心と適応力を維持することの重要性を強調しています。結論として、頭蓋内dAVFの顕微外科的切除は神経外科の分野で重要な治療法であり続けています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月21日に掲載後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。