Resezione microchirurgica di una fistola arterovenosa durale intracranica

Questo video presenta la resezione microchirurgica di una fistola arterovenosa durale intracranica (dAVF) in un paziente di 74 anni con sintomi ricorrenti dopo una precedente embolizzazione. Dimostra la pianificazione preoperatoria, la craniotomia guidata dalla neuronavigazione, l'angiografia intraoperatoria con verde indocianina e le tecniche di dissezione precise. Il posizionamento laterale inaspettato dei punti della fistola e le aderenze intraoperatorie hanno richiesto un adattamento chirurgico. Il successo dell'obliterazione della fistola è stato confermato dalla cessazione della perfusione venosa. Il caso sottolinea il valore della microchirurgia come trattamento definitivo per le dAVF complesse e funge da risorsa didattica completa per i neurochirurghi che gestiscono lesioni simili.

Le fistole arterovenose durali intracraniche (dAVF) sono shunt anomali tra le arterie meningee che irrorano la dura madre e i seni venosi o vene corticali. ¹ Queste lesioni rappresentano il 10-15% di tutte le malformazioni vascolari intracraniche. ² I DAVF possono essere classificati in diversi tipi in base alla loro angioarchitettura e ai modelli di drenaggio venoso. Le dAVF di tipo I comportano una connessione diretta tra le arterie durali e i seni venosi, con esiti clinici benigni. ³ Al contrario, le dAVF di tipo II, III e IV sono associate a caratteristiche più aggressive, come il drenaggio venoso retrogrado (RVD) e il reflusso venoso corticale (CVR), e possono portare a un decorso clinico aggressivo, con un alto rischio di emorragia intracranica, ipertensione venosa e deficit neurologici. ^4,5 Anche nei casi di FAV senza CVR, può essere necessario un trattamento per i pazienti che manifestano sintomi intollerabili, come forte mal di testa, acufene intrattabile, oftalmoplegia e/o diminuzione della vista. ⁶

L'embolizzazione endovascolare è spesso il trattamento di prima linea per le dAVF, in quanto consente un'occlusione mirata dei punti fistolosi con una minima invasività. Tuttavia, nei casi in cui gli approcci endovascolari hanno fallito o sono ritenuti inadatti a causa dell'angioarchitettura della fistola, la resezione microchirurgica rimane un'opzione praticabile e potenzialmente curativa. ^7,8 Questo approccio prevede l'identificazione precisa e l'obliterazione dei punti fistolosi e dei vasi associati, eliminando così lo shunt anomalo e ripristinando la normale emodinamica cerebrale. ⁹

Questo video delinea le fasi chirurgiche coinvolte nella resezione microchirurgica di una dAVF intracranica in un paziente di sesso maschile di 74 anni, evidenziando l'importanza di una pianificazione meticolosa, dell'imaging intraoperatorio e di tecniche di dissezione precise. Il paziente è stato precedentemente sottoposto a embolizzazione, ma la recidiva si è verificata nonostante il trattamento iniziale e i sintomi del paziente come mal di testa e debolezza sono ricominciati. È stata presa la decisione di eseguire la resezione microchirurgica della dAVF. Il video fornisce un'illustrazione completa di questa procedura, sottolineando il valore della microchirurgia come modalità di trattamento definitiva per questi scenari clinici impegnativi.

L'imaging preoperatorio, come l'angiografia con tomografia computerizzata (TC), viene esaminato a fondo per determinare la posizione, l'angioarchitettura e i modelli di drenaggio venoso della dAVF. La procedura chirurgica inizia con il posizionamento e la preparazione del paziente. Il paziente viene posizionato in posizione supina con la testa più alta del livello del cuore. Un'incisione cutanea viene eseguita in modo semplice. I sistemi di neuronavigazione sono impiegati per localizzare con precisione la dAVF e pianificare le dimensioni e la traiettoria ottimali della craniotomia. Per raggiungere il sito chirurgico, viene creato un foro di bava parietale solitario nella posizione predeterminata determinata dall'imaging preoperatorio e dalla pianificazione chirurgica. L'osso viene estratto con cura utilizzando un craniotomo, attraverso un'incisione circolare continua che inizia e termina in corrispondenza del foro della bava. Questo crea un lembo osseo che può essere temporaneamente riposizionato durante la procedura.

Al termine della craniotomia, l'équipe chirurgica procede ad elevare il lembo, rivelando aderenze inaspettate che hanno giustificato il passaggio alla visualizzazione microscopica per un maggiore controllo e chiarezza. A seguito dell'istituzione del controllo delle emorragie, l'équipe chirurgica procede con l'apertura della dura madre. All'apertura della dura, i punti della fistola risultano localizzati più lateralmente del previsto. Questa presentazione anatomica inaspettata sottolinea il razionale per eseguire un'apertura durale più ampia, poiché la posizione precisa dei punti della fistola non può sempre essere prevista con una precisione del 100%.

Tuttavia, la procedura chirurgica si svolge con una rivelazione inaspettata. Dopo l'esposizione durale iniziale, i due punti della fistola sono stati immediatamente incontrati, portando alla loro sezionamento involontario durante l'apertura durale. Nonostante questo evento imprevisto, vengono identificate ulteriori connessioni vascolari patologiche. L'angiografia intraoperatoria con verde indocianina (ICG) viene impiegata per valutare il flusso vascolare all'interno dei vasi identificati. Integrando l'imaging a fluorescenza con la guida alla navigazione, le potenziali posizioni delle fistole vengono attentamente esaminate per il loro significato anatomico. La conferma del drenaggio delle vene e dell'afflusso di arterie aiuta a determinare le posizioni esatte per l'intervento. Viene eseguita la successiva escissione. La cessazione della perfusione vascolare nelle vene drenanti, confermata dall'angiografia ICG, significa la chiusura riuscita dei punti della fistola. Data la natura globale dell'approccio chirurgico e il successo dell'interruzione di molteplici connessioni patologiche, la prognosi per il paziente è considerata altamente favorevole.

Dopo la resezione riuscita della dAVF, la fase finale prevede la chiusura del sito chirurgico. La dura madre viene accuratamente chiusa utilizzando punti di sutura per evitare perdite di liquido cerebrospinale. Il lembo osseo precedentemente rimosso viene riposizionato e fissato in posizione utilizzando placche e viti in titanio. Il tessuto sottocutaneo e la pelle sono chiusi in strati utilizzando suture riassorbibili e non assorbibili, rispettivamente.

La resezione microchirurgica delle dAVF intracraniche è una procedura complessa e tecnicamente impegnativa che richiede una comprensione approfondita dell'anatomia cerebrovascolare, competenze microchirurgiche avanzate e l'uso giudizioso delle modalità di imaging intraoperatorio. Il successo della dAVF intracranica, in questo caso, sottolinea il valore della microchirurgia come opzione di trattamento definitiva, in particolare nei casi in cui l'embolizzazione endovascolare ha fallito. Identificando e resecando con precisione la dAVF e i suoi vasi associati, si previene il rischio di complicanze potenzialmente letali, come l'emorragia intracranica o l'ipertensione venosa. Inoltre, il video funge da preziosa risorsa educativa per i neurochirurghi in formazione, nonché da riferimento per i professionisti esperti. Sottolinea l'importanza di mantenere un alto livello di vigilanza e adattabilità durante la procedura, poiché variazioni anatomiche o aderenze impreviste possono richiedere aggiustamenti all'approccio chirurgico. In conclusione, la resezione microchirurgica delle dAVF intracraniche rimane un importante metodo di trattamento nel campo della neurochirurgia.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 21/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.