Résection microchirurgicale d’une fistule artérioveineuse durale intracrânienne

Cette vidéo présente la résection microchirurgicale d’une fistule artérioveineuse durale intracrânienne (FAVd) chez un patient de 74 ans présentant des symptômes récurrents suite à une embolisation antérieure. Il démontre la planification préopératoire, la craniotomie guidée par neuronavigation, l’angiographie peropératoire au vert d’indocyanine et des techniques de dissection précises. Le positionnement latéral inattendu des points de fistule et les adhérences peropératoires ont nécessité une adaptation chirurgicale. L’oblitération réussie de la fistule a été confirmée par l’arrêt de la perfusion veineuse. Le cas souligne la valeur de la microchirurgie en tant que traitement définitif des FAVd complexes et sert de ressource pédagogique complète pour les neurochirurgiens gérant des lésions similaires.

Les fistules artérioveineuses durales intracrâniennes (FAVd) sont des shunts anormaux entre les artères méningées alimentant la dure-mère et les sinus veineux ou veines corticales. ¹ Ces lésions représentent 10 à 15 % de toutes les malformations vasculaires intracrâniennes. ² Les DAVF peuvent être classés en différents types en fonction de leur angioarchitecture et de leurs schémas de drainage veineux. Les FAVd de type I impliquent une connexion directe entre les artères durales et les sinus veineux, avec des résultats cliniques bénins. ³ En revanche, les dAVF de types II, III et IV sont associées à des caractéristiques plus agressives, telles que le drainage veineux rétrograde (RVD) et le reflux veineux cortical (CVR), et peuvent conduire à une évolution clinique agressive, avec un risque élevé d’hémorragie intracrânienne, d’hypertension veineuse et de déficits neurologiques. ^4,5 Même dans les cas de FAVd sans CVR, un traitement peut être nécessaire pour les patients présentant des symptômes intolérables, tels que des maux de tête sévères, des acouphènes réfractaires, une ophtalmoplégie et/ou une diminution de la vision. ⁶

L’embolisation endovasculaire est souvent le traitement de première intention des FAVd, car elle permet une occlusion ciblée des points fistuleux avec un minimum d’invasivité. Cependant, dans les cas où les approches endovasculaires ont échoué ou sont jugées inadaptées en raison de l’angioarchitecture de la fistule, la résection microchirurgicale reste une option viable et potentiellement curative. ^7,8 Cette approche implique l’identification précise et l’oblitération des points fistuleux et des vaisseaux associés, éliminant ainsi le shunt anormal et rétablissant une hémodynamique cérébrale normale. ⁹

Cette vidéo décrit les étapes chirurgicales de la résection microchirurgicale d’une FAVh intracrânienne chez un patient de 74 ans, soulignant l’importance d’une planification méticuleuse, d’une imagerie peropératoire et de techniques de dissection précises. Le patient a déjà subi une embolisation, mais une récidive s’est produite malgré le traitement initial et les symptômes du patient comme les maux de tête et la faiblesse ont redémarré. Il a été décidé de procéder à une résection microchirurgicale de la FAVd. La vidéo fournit une illustration complète de cette procédure, en mettant l’accent sur la valeur de la microchirurgie en tant que modalité de traitement définitive pour ces scénarios cliniques difficiles.

L’imagerie préopératoire, telle que l’angiographie par tomodensitométrie (TDM), est examinée en profondeur pour déterminer l’emplacement, l’angioarchitecture et les schémas de drainage veineux de la FAVd. L’intervention chirurgicale commence par le positionnement et la préparation du patient. Le patient est assis en position couchée, la tête plus haute que le niveau du cœur. Une incision cutanée est pratiquée de manière simple. Les systèmes de neuronavigation sont utilisés pour localiser précisément la dAVF et planifier la taille et la trajectoire optimales de la craniotomie. Pour atteindre le site chirurgical, un trou de fraise pariétale solitaire est créé à la position prédéterminée déterminée par l’imagerie préopératoire et la planification chirurgicale. L’os est soigneusement extrait à l’aide d’un craniotome, à travers une incision circulaire continue qui commence et se termine au trou de la bavure. Cela crée un lambeau osseux qui peut être temporairement repositionné pendant la procédure.

Une fois la craniotomie terminée, l’équipe chirurgicale procède à l’élévation du lambeau, révélant des adhérences inattendues qui justifiaient un passage à la visualisation microscopique pour un contrôle et une clarté améliorés. Suite à la mise en place du contrôle des saignements, l’équipe chirurgicale procède à l’ouverture de la dure-mère. Lors de l’ouverture de la dure-mère, les points de la fistule sont localisés plus latéralement que prévu. Cette présentation anatomique inattendue souligne la raison d’être de la réalisation d’une ouverture durale plus large, car l’emplacement précis des points de la fistule ne peut pas toujours être prédit avec une précision de 100 %.

Cependant, l’intervention chirurgicale se déroule avec une révélation inattendue. Lors de l’exposition initiale de la durale, les deux points de la fistule ont été immédiatement rencontrés, ce qui a conduit à leur section par inadvertance lors de l’ouverture de la durale. Malgré cet événement imprévu, d’autres connexions vasculaires pathologiques sont identifiées. L’angiographie peropératoire au vert d’indocyanine (ICG) est utilisée pour évaluer le flux vasculaire dans les vaisseaux identifiés. En intégrant l’imagerie par fluorescence au guidage de navigation, les emplacements potentiels des fistules sont soigneusement examinés pour leur signification anatomique. La confirmation du drainage des veines et de l’alimentation des artères permet de déterminer les emplacements exacts d’intervention. Une excision ultérieure est effectuée. L’arrêt de la perfusion vasculaire dans les veines drainantes, confirmé par l’angiographie ICG, signifie la fermeture réussie des points de la fistule. Compte tenu de la nature complète de l’approche chirurgicale et de la rupture réussie de plusieurs connexions pathologiques, le pronostic pour le patient est jugé très favorable.

Après la résection réussie de la dAVF, la dernière étape consiste à fermer le site chirurgical. La dure-mère est soigneusement fermée à l’aide de sutures pour éviter les fuites de liquide céphalo-rachidien. Le lambeau osseux précédemment retiré est repositionné et fixé en place à l’aide de plaques et de vis en titane. Le tissu sous-cutané et la peau sont fermés en couches à l’aide de sutures résorbables et non résorbables, respectivement.

La résection microchirurgicale des FAVs intracrâniennes est une procédure complexe et techniquement exigeante qui nécessite une compréhension approfondie de l’anatomie cérébrovasculaire, des compétences microchirurgicales avancées et l’utilisation judicieuse des modalités d’imagerie peropératoire. La résection réussie de la FAVd intracrânienne, dans ce cas, souligne la valeur de la microchirurgie en tant qu’option de traitement définitive, en particulier dans les cas où l’embolisation endovasculaire a échoué. En identifiant et en réséquant avec précision la dAVF et ses vaisseaux associés, le risque de complications potentiellement mortelles, telles que l’hémorragie intracrânienne ou l’hypertension veineuse, est évité. De plus, la vidéo constitue une ressource éducative inestimable pour les neurochirurgiens en formation, ainsi qu’une référence pour les praticiens expérimentés. Il souligne l’importance de maintenir un haut niveau de vigilance et d’adaptabilité pendant l’intervention, car des variations anatomiques ou des adhérences inattendues peuvent nécessiter des ajustements de l’approche chirurgicale. En conclusion, la résection microchirurgicale des FAVd intracrâniennes reste une méthode de traitement importante dans le domaine de la neurochirurgie.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Résumé ajouté après publication le 21/07/2025 pour répondre aux exigences d’indexation et d’accessibilité. Aucune modification n’a été apportée au contenu de l’article.