Resección microquirúrgica de una fístula arteriovenosa dural intracraneal

Este video presenta la resección microquirúrgica de una fístula arteriovenosa dural intracraneal (FAVD) en un paciente de 74 años con síntomas recurrentes después de una embolización previa. Demuestra la planificación preoperatoria, la craneotomía guiada por neuronavegación, la angiografía con verde de indocianina intraoperatoria y técnicas de disección precisas. El posicionamiento lateral inesperado de los puntos de la fístula y las adherencias intraoperatorias requirieron adaptación quirúrgica. La obliteración exitosa de la fístula se confirmó mediante el cese de la perfusión venosa. El caso subraya el valor de la microcirugía como tratamiento definitivo para las FAV complejas y sirve como un recurso instructivo integral para los neurocirujanos que manejan lesiones similares.

Las fístulas arteriovenosas durales intracraneales (FAVD) son derivaciones anormales entre las arterias meníngeas que irrigan la duramadre y los senos venosos o las venas corticales. ¹ Estas lesiones representan entre el 10 y el 15% de todas las malformaciones vasculares intracraneales. ² Las DAVF se pueden clasificar en diferentes tipos según su angioarquitectura y patrones de drenaje venoso. Las FAV tipo I implican una conexión directa entre las arterias durales y los senos venosos, con resultados clínicos benignos. ³ Por el contrario, las FAV tipo II, III y IV se asocian con características más agresivas, como drenaje venoso retrógrado (RVD) y reflujo venoso cortical (RCV), y pueden conducir a un curso clínico agresivo, con un alto riesgo de hemorragia intracraneal, hipertensión venosa y déficits neurológicos. ^4,5 Incluso en casos de FAV sin RCV, es posible que se requiera tratamiento para pacientes que experimentan síntomas intolerables, como dolor de cabeza intenso, tinnitus intratable, oftalmoplejía y/o disminución de la visión. ⁶

La embolización endovascular es con frecuencia el tratamiento de primera línea para las FAV, ya que permite la oclusión dirigida de los puntos fistulosos con una invasividad mínima. Sin embargo, en los casos en que los abordajes endovasculares han fallado o se consideran inadecuados debido a la angioarquitectura de la fístula, la resección microquirúrgica sigue siendo una opción viable y potencialmente curativa. ^7,8 Este enfoque implica la identificación precisa y la obliteración de los puntos fistulosos y los vasos asociados, eliminando así la derivación anormal y restaurando la hemodinámica cerebral normal. ⁹

Este video describe los pasos quirúrgicos involucrados en la resección microquirúrgica de una FAV intracraneal en un paciente masculino de 74 años, destacando la importancia de la planificación meticulosa, las imágenes intraoperatorias y las técnicas de disección precisas. El paciente se sometió previamente a una embolización, pero se produjo una recurrencia a pesar del tratamiento inicial y se reiniciaron los síntomas del paciente, como dolores de cabeza y debilidad. Se tomó la decisión de realizar una resección microquirúrgica de la FAV. El video proporciona una ilustración completa de este procedimiento, enfatizando el valor de la microcirugía como una modalidad de tratamiento definitiva para estos escenarios clínicos desafiantes.

Las imágenes preoperatorias, como la angiografía por tomografía computarizada (TC), se revisan minuciosamente para determinar la ubicación, la angioarquitectura y los patrones de drenaje venoso de la FAVD. El procedimiento quirúrgico comienza con el posicionamiento y la preparación del paciente. El paciente se coloca en posición supina con la cabeza más alta que el nivel del corazón. Una incisión en la piel se realiza de manera sencilla. Los sistemas de neuronavegación se emplean para localizar con precisión la FAV y planificar el tamaño y la trayectoria óptimos de la craneotomía. Para llegar al sitio quirúrgico, se crea un orificio de rebaba parietal solitario en la posición predeterminada determinada por imágenes preoperatorias y planificación quirúrgica. El hueso se extrae cuidadosamente mediante un craneotomo, a través de una incisión circular continua que comienza y termina en el orificio de la rebaba. Esto crea un colgajo óseo que se puede reposicionar temporalmente durante el procedimiento.

Una vez finalizada la craneotomía, el equipo quirúrgico procede a elevar el colgajo, revelando adherencias inesperadas que justificaron un cambio a la visualización microscópica para mejorar el control y la claridad. Tras el establecimiento del control del sangrado, el equipo quirúrgico procede a la apertura de la duramadre. Al abrir la duramadre, se encuentra que los puntos de la fístula están localizados más lateralmente de lo previsto. Esta presentación anatómica inesperada subraya la razón para realizar una apertura dural más amplia, ya que la ubicación precisa de los puntos de la fístula no siempre se puede predecir con un 100% de precisión.

Sin embargo, el procedimiento quirúrgico se desarrolla con una revelación inesperada. Tras la exposición dural inicial, los dos puntos de la fístula se encontraron inmediatamente, lo que llevó a su sección inadvertida durante la apertura dural. A pesar de este suceso imprevisto, se identifican conexiones vasculares patológicas adicionales. La angiografía intraoperatoria con verde de indocianina (ICG) se emplea para evaluar el flujo vascular dentro de los vasos identificados. Al integrar las imágenes de fluorescencia con la guía de navegación, las ubicaciones potenciales de las fístulas se examinan cuidadosamente por su importancia anatómica. La confirmación del drenaje de las venas y el suministro de arterias ayuda a determinar las ubicaciones exactas para la intervención. Se realiza una escisión posterior. El cese de la perfusión vascular en las venas drenantes, confirmado por angiografía ICG, significa el cierre exitoso de los puntos de la fístula. Dada la naturaleza integral del abordaje quirúrgico y la interrupción exitosa de múltiples conexiones patológicas, el pronóstico para el paciente se considera muy favorable.

Después de la resección exitosa de la FAV, el paso final consiste en cerrar el sitio quirúrgico. La duramadre se cierra cuidadosamente con suturas para evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo. El colgajo óseo previamente extraído se reposiciona y se fija en su lugar con placas y tornillos de titanio. El tejido subcutáneo y la piel se cierran en capas mediante suturas absorbibles y no absorbibles, respectivamente.

La resección microquirúrgica de las FAV intracraneales es un procedimiento complejo y técnicamente exigente que requiere una comprensión profunda de la anatomía cerebrovascular, habilidades microquirúrgicas avanzadas y el uso juicioso de las modalidades de imágenes intraoperatorias. La resección exitosa de la FAV intracraneal, en este caso, subraya el valor de la microcirugía como una opción de tratamiento definitiva, particularmente en los casos en que la embolización endovascular ha fallado. Al identificar y resecar con precisión la FAV y sus vasos asociados, se previene el riesgo de complicaciones potencialmente mortales, como hemorragia intracraneal o hipertensión venosa. Además, el video sirve como un recurso educativo invaluable para los neurocirujanos en formación, así como una referencia para los profesionales experimentados. Enfatiza la importancia de mantener un alto nivel de vigilancia y adaptabilidad durante el procedimiento, ya que las variaciones anatómicas o adherencias inesperadas pueden requerir ajustes en el abordaje quirúrgico. En conclusión, la resección microquirúrgica de las FAV intracraneales sigue siendo un método de tratamiento importante en el campo de la neurocirugía.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 21/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.