Resección microquirúrgica de una fístula arteriovenosa dural intracraneal

Las fístulas arteriovenosas durales intracraneales (FAVd) son derivaciones anormales entre las arterias meníngeas que irrigan la duramadre y los senos venosos o venas corticales. ¹ Estas lesiones representan el 10-15% de todas las malformaciones vasculares intracraneales. ² Los DAVF se pueden clasificar en diferentes tipos en función de su angioarquitectura y patrones de drenaje venoso. Las FAVs de tipo I implican una conexión directa entre las arterias durales y los senos venosos, con resultados clínicos benignos. ³ Por el contrario, las FAVd de tipo II, III y IV se asocian con características más agresivas, como el drenaje venoso retrógrado (RVD) y el reflujo venoso cortical (RCV), y pueden conducir a un curso clínico agresivo, con un alto riesgo de hemorragia intracraneal, hipertensión venosa y déficits neurológicos. ^4,5 Incluso en los casos de FAVs sin RCV, puede ser necesario un tratamiento para los pacientes que experimentan síntomas intolerables, como dolor de cabeza intenso, tinnitus intratable, oftalmoplejía y/o disminución de la visión. ⁶

La embolización endovascular suele ser el tratamiento de primera línea para las FAVd, ya que permite la oclusión dirigida de los puntos fistulosos con una invasividad mínima. Sin embargo, en los casos en los que los abordajes endovasculares han fracasado o se consideran inadecuados debido a la angioarquitectura de la fístula, la resección microquirúrgica sigue siendo una opción viable y potencialmente curativa. ^7,8 Este abordaje implica la identificación precisa y la obliteración de los puntos fistuosos y los vasos asociados, eliminando así la derivación anormal y restaurando la hemodinámica cerebral normal. ⁹

Este video describe los pasos quirúrgicos involucrados en la resección microquirúrgica de una FAV intracraneal en un paciente masculino de 74 años, destacando la importancia de la planificación meticulosa, las imágenes intraoperatorias y las técnicas de disección precisas. El paciente se sometió previamente a una embolización, pero la recurrencia se produjo a pesar del tratamiento inicial y los síntomas del paciente, como dolores de cabeza y debilidad, reiniciaron. Se tomó la decisión de realizar una resección microquirúrgica de la FAVd. El video proporciona una ilustración completa de este procedimiento, enfatizando el valor de la microcirugía como una modalidad de tratamiento definitiva para estos escenarios clínicos desafiantes.

Las imágenes preoperatorias, como la angiografía por tomografía computarizada (TC), se revisan minuciosamente para determinar la ubicación, la arquitectura angiográfica y los patrones de drenaje venoso de la FAVd. El procedimiento quirúrgico comienza con el posicionamiento y la preparación del paciente. El paciente se coloca en posición supina con la cabeza más alta que el nivel del corazón. Una incisión en la piel se realiza de manera sencilla. Los sistemas de neuronavegación se emplean para localizar con precisión la FAVd y planificar el tamaño y la trayectoria óptimos de la craneotomía. Para llegar al sitio quirúrgico, se crea un orificio parietal solitario en la posición predeterminada determinada por las imágenes preoperatorias y la planificación quirúrgica. El hueso se extrae cuidadosamente mediante un craneótomo, a través de una incisión circular continua que comienza y termina en el orificio de la rebaba. Esto crea un colgajo óseo que se puede reposicionar temporalmente durante el procedimiento.

Una vez finalizada la craneotomía, el equipo quirúrgico procede a elevar el colgajo, revelando adherencias inesperadas que justificaron un cambio a la visualización microscópica para mejorar el control y la claridad. Tras el establecimiento del control de la hemorragia, el equipo quirúrgico procede a la apertura de la duramadre. Al abrir la duramadre, los puntos de la fístula se localizan más lateralmente de lo previsto. Esta presentación anatómica inesperada subraya la justificación para realizar una apertura dural más amplia, ya que la ubicación precisa de los puntos de la fístula no siempre se puede predecir con un 100% de precisión.

Sin embargo, el procedimiento quirúrgico se desarrolla con una revelación inesperada. Tras la exposición dural inicial, los dos puntos de fístula se encontraron inmediatamente, lo que llevó a su sección inadvertida durante la apertura dural. A pesar de este imprevisto, se identifican conexiones vasculares patológicas adicionales. La angiografía intraoperatoria con verde de indocianina (ICG) se emplea para evaluar el flujo vascular dentro de los vasos identificados. Al integrar las imágenes de fluorescencia con la guía de navegación, las posibles ubicaciones de las fístulas se examinan cuidadosamente para determinar su significado anatómico. La confirmación del drenaje de las venas y el suministro de arterias ayuda a determinar los lugares exactos para la intervención. Se realiza una escisión posterior. El cese de la perfusión vascular en las venas drenantes, confirmado por angiografía ICG, significa el cierre exitoso de los puntos de fístula. Dada la naturaleza integral del abordaje quirúrgico y la interrupción exitosa de múltiples conexiones patológicas, el pronóstico para el paciente se considera altamente favorable.

Después de la resección exitosa de la FAVd, el paso final consiste en cerrar el sitio quirúrgico. La duramadre se cierra cuidadosamente con suturas para evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo. El colgajo óseo previamente extraído se reposiciona y se asegura en su lugar mediante placas y tornillos de titanio. El tejido subcutáneo y la piel se cierran en capas mediante suturas reabsorbibles y no absorbibles, respectivamente.

La resección microquirúrgica de las FAVs intracraneales es un procedimiento complejo y técnicamente exigente que requiere una comprensión profunda de la anatomía cerebrovascular, habilidades microquirúrgicas avanzadas y el uso juicioso de las modalidades de imágenes intraoperatorias. En este caso, el éxito de la FAV intracraneal subraya el valor de la microcirugía como opción de tratamiento definitiva, especialmente en los casos en los que la embolización endovascular ha fracasado. Al identificar y resecar con precisión la FAV d/4 y sus vasos asociados, se evita el riesgo de complicaciones potencialmente mortales, como la hemorragia intracraneal o la hipertensión venosa. Además, el vídeo sirve como un recurso educativo inestimable para los neurocirujanos en formación, así como una referencia para los profesionales experimentados. Enfatiza la importancia de mantener un alto nivel de vigilancia y adaptabilidad durante el procedimiento, ya que variaciones anatómicas inesperadas o adherencias pueden requerir ajustes en el enfoque quirúrgico. En conclusión, la resección microquirúrgica de las FAVs intracraneales sigue siendo un método de tratamiento importante en el campo de la neurocirugía.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.