Mikrochirurgische Resektion einer intrakraniellen duralen arteriovenösen Fistel

Intrakranielle durale arteriovenöse Fisteln (dAVFs) sind abnormale Shunts zwischen den meningealen Arterien, die die Dura mater versorgen, und den venösen Nebenhöhlen oder kortikalen Venen. ¹ Diese Läsionen machen 10–15 % aller intrakraniellen Gefäßmissbildungen aus. ² DAVF können aufgrund ihrer Angioarchitektur und ihres venösen Abflussmusters in verschiedene Typen eingeteilt werden. Bei dAVFs vom Typ I besteht eine direkte Verbindung zwischen den Arterien dural und den venösen Nasennebenhöhlen, was zu gutartigen klinischen Ergebnissen führt. ³ Im Gegensatz dazu sind dAVFs der Typen II, III und IV mit aggressiveren Merkmalen wie retrograder venöser Drainage (RVD) und kortikal-venösem Reflux (CVR) assoziiert und können zu einem aggressiven klinischen Verlauf führen, mit einem hohen Risiko für eine intrakranielle Blutung, venöse Hypertonie und neurologische Defizite. ^4,5 Auch bei dAVFs ohne CVR kann eine Behandlung bei Patienten mit unerträglichen Symptomen wie starken Kopfschmerzen, hartnäckigem Tinnitus, Ophthalmoplegie und/oder vermindertem Sehvermögen erforderlich sein. ⁶

Die endovaskuläre Embolisation ist häufig die erste Wahl bei dAVFs, da sie einen gezielten Verschluss der Fistelpunkte mit minimaler Invasivität ermöglicht. In Fällen, in denen endovaskuläre Ansätze versagt haben oder aufgrund der Angioarchitektur der Fistel als ungeeignet erachtet werden, bleibt die mikrochirurgische Resektion jedoch eine praktikable und potenziell kurative Option. ^7,8 Dieser Ansatz beinhaltet die genaue Identifizierung und Obliteration der Fistelpunkte und der zugehörigen Gefäße, wodurch der abnormale Shunt beseitigt und die normale zerebrale Hämodynamik wiederhergestellt wird. ⁹

Dieses Video zeigt die chirurgischen Schritte der mikrochirurgischen Resektion einer intrakraniellen dAVF bei einem 74-jährigen männlichen Patienten und unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen Planung, intraoperativen Bildgebung und präziser Dissektionstechniken. Der Patient hatte sich zuvor einer Embolisation unterzogen, aber trotz der Erstbehandlung kam es zu einem Rezidiv und die Symptome des Patienten wie Kopfschmerzen und Schwäche setzten wieder ein. Es wurde beschlossen, eine mikrochirurgische Resektion der dAVF durchzuführen. Das Video bietet eine umfassende Veranschaulichung dieses Verfahrens und unterstreicht den Wert der Mikrochirurgie als definitive Behandlungsmethode für diese anspruchsvollen klinischen Szenarien.

Präoperative Bildgebung, wie z. B. die Computertomographie (CT)-Angiographie, wird gründlich überprüft, um die Lokalisation, die Angioarchitektur und die venösen Abflussmuster der dAVF zu bestimmen. Der chirurgische Eingriff beginnt mit der Positionierung und Vorbereitung des Patienten. Der Patient wird in Rückenlage aufgestellt, wobei der Kopf höher als das Herz ist. Ein Hautschnitt wird auf einfache Weise vorgenommen. Die Neuronavigationssysteme werden eingesetzt, um die dAVF genau zu lokalisieren und die optimale Größe und Trajektorie der Kraniotomie zu planen. Um das Operationsfeld zu erreichen, wird ein solitäres parietales Bohrloch an der durch präoperative Bildgebung und Operationsplanung festgelegten Position erzeugt. Der Knochen wird vorsichtig mit einem Kraniotom durch einen kontinuierlichen kreisförmigen Schnitt extrahiert, der am Bohrloch beginnt und endet. Dadurch entsteht ein Knochenlappen, der während des Eingriffs vorübergehend neu positioniert werden kann.

Nach Abschluss der Kraniotomie fährt das Operationsteam mit der Anhebung des Lappens fort und zeigt unerwartete Adhäsionen, die eine Umstellung auf mikroskopische Visualisierung zur Verbesserung der Kontrolle und Klarheit rechtfertigen. Nach der Etablierung der Blutungskontrolle fährt das Operationsteam mit der Eröffnung der Dura mater fort. Beim Öffnen der Dura stellt sich heraus, dass die Fistelspitzen stärker lateral lokalisiert sind als erwartet. Diese unerwartete anatomische Darstellung unterstreicht die Begründung für eine breitere Duraöffnung, da die genaue Lage der Fistelpunkte nicht immer mit 100%iger Genauigkeit vorhergesagt werden kann.

Der chirurgische Eingriff entfaltet sich jedoch mit einer unerwarteten Offenbarung. Bei der ersten duralen Exposition wurden sofort die beiden Fistelpunkte gefunden, was zu ihrer versehentlichen Durchtrennung während der Duraöffnung führte. Trotz dieses unvorhergesehenen Ereignisses werden weitere pathologische Gefäßverbindungen identifiziert. Die intraoperative Indocyaningrün-Angiographie (ICG) wird eingesetzt, um den Gefäßfluss innerhalb der identifizierten Gefäße zu beurteilen. Durch die Integration der Fluoreszenzbildgebung mit der Navigationsführung werden die potentiellen Lokalisationen von Fisteln sorgfältig auf ihre anatomische Bedeutung untersucht. Die Bestätigung der Venendrainage und der Versorgung der Arterien hilft dabei, die genauen Orte für den Eingriff zu bestimmen. Die anschließende Exzision wird durchgeführt. Die Beendigung der Gefäßperfusion in den drainierenden Venen, die durch eine ICG-Angiographie bestätigt wurde, bedeutet den erfolgreichen Verschluss der Fistelpunkte. Angesichts des umfassenden Charakters des chirurgischen Vorgehens und der erfolgreichen Störung multipler pathologischer Verbindungen wird die Prognose für den Patienten als sehr günstig eingeschätzt.

Nach der erfolgreichen Resektion der dAVF wird im letzten Schritt das Operationsfeld verschlossen. Die Dura wird sorgfältig mit Nähten verschlossen, um ein Austreten von Liquor cerebrospinalis zu verhindern. Der zuvor entfernte Knochenlappen wird wieder positioniert und mit Titanplatten und Schrauben fixiert. Das Unterhautgewebe und die Haut werden in Schichten mit resorbierbaren bzw. nicht resorbierbaren Nähten verschlossen.

Die mikrochirurgische Resektion von intrakraniellen dAVFs ist ein komplexes und technisch anspruchsvolles Verfahren, das ein gründliches Verständnis der zerebrovaskulären Anatomie, fortgeschrittene mikrochirurgische Fähigkeiten und den umsichtigen Einsatz intraoperativer Bildgebungsmodalitäten erfordert. Die erfolgreiche Resektion der intrakraniellen dAVF unterstreicht in diesem Fall den Wert der Mikrochirurgie als definitive Behandlungsoption, insbesondere in Fällen, in denen die endovaskuläre Embolisation fehlgeschlagen ist. Durch die genaue Identifizierung und Resektion der dAVF und der damit verbundenen Gefäße wird das Risiko potenziell lebensbedrohlicher Komplikationen wie intrakranielle Blutungen oder venöse Hypertonie verhindert. Darüber hinaus dient das Video als unschätzbare Bildungsressource für Neurochirurgen in der Ausbildung sowie als Referenz für erfahrene Praktiker. Es betont, wie wichtig es ist, während des Eingriffs ein hohes Maß an Wachsamkeit und Anpassungsfähigkeit aufrechtzuerhalten, da unerwartete anatomische Veränderungen oder Adhäsionen Anpassungen des chirurgischen Ansatzes erforderlich machen können. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die mikrochirurgische Resektion von intrakraniellen dAVFs nach wie vor eine wichtige Behandlungsmethode im Bereich der Neurochirurgie ist.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.