蝶翼脑膜瘤切除术

蝶骨翼脑膜瘤通常是良性、生长缓慢的肿瘤，可能在影像学检查中偶然发现，也可能由于附近结构受压而出现症状。这些肿瘤位于蝶骨翼沿线，可能浸润或压迫视神经、动眼神经、海绵窦或颈内动脉，导致神经功能缺损，如视力障碍、头痛、麻痹和复视。手术切除被认为是有症状脑膜瘤的一线治疗方法，但由于肿瘤靠近这些关键的神经血管结构，因此通常具有挑战性。复发最重要的预后因素是手术切除肿瘤的完成性，但必须根据个体肿瘤的位置和侵袭情况来调整这一目标，以保留神经功能。在这里，我们介绍了一例 43 岁患者，该患者在出现阵发性说话困难和先兆样症状后被诊断为蝶骨翼脑膜瘤，该患者通过开颅手术接受了肿瘤的全神经外科切除术。

脑膜 瘤;蝶骨翼;手术管理;颅底肿瘤;颅骨切开术。

脑膜瘤是最常见的良性脑肿瘤，约占所有原发性颅内肿瘤的 20%。^1,2 大约 15-20% 的脑膜瘤起源于蝶骨翼，脑膜瘤也是该区域最常见的肿瘤。^2,3 它们通常是生长缓慢的肿瘤，起源于大脑和颅骨之间、脊髓沿线和脑室内的蛛网膜帽细胞。^1,5 它们最常见于中年人，但可发生于任何年龄，并且通常在影像学上偶然发现。只有大约 25% 的脑膜瘤有症状，是由于附近结构受压所致。¹

蝶翼脑膜瘤通常按形态和位置分类。世界卫生组织的形态学标准将脑膜瘤分为三组：I 级为良性，II 级为临界，III 级为恶性。90% 的脑膜瘤为 I 级，不到 3% 为 III 级。^2,5 蝶翅脑膜瘤也经常根据它们沿蝶骨翼的位置进行分类，可以是外侧、内侧或蝶眼眶（en glaque）。³ En 斑块状脑膜瘤是片状病变，浸润硬脑膜，有时侵入邻近骨骼。^3,6 这些标准用于指导治疗选择，位置分类通常与主诉症状相关。脑膜瘤的治疗策略包括观察、单独放疗或手术切除联合或不联合放疗。蝶翼脑膜瘤的手术切除通常是主要的治疗方法，但由于靠近关键的神经血管结构，包括但不限于视神经、动眼神经和颈内动脉，因此具有挑战性。^3,5 在这里，我们讨论了一例通过开颅手术进行神经外科切除术治疗的左侧蝶骨翼脑膜瘤病例。

这是一名 43 岁的患者，出现言语停滞发作和先兆样症状 4 周。其他症状可能包括视力障碍、眼眶疼痛、头痛、精神状态改变、麻痹或其他颅神经病变，具体取决于肿瘤浸润的程度和压迫区域。^1、3、4

体格检查结果可能包括视野缺损、言语障碍或其他神经系统异常，具体取决于受肿瘤影响的结构。³ 除了全面的病史和体格检查并注意上述症状外，MRI 还适用于诊断和肿瘤识别。该患者接受了 MRI 检查，显示存在左侧蝶骨翼脑膜瘤。如果需要手术，CT 可用于确定肿瘤是否侵入骨骼，并帮助在手术过程中导航肿瘤区域。³

蝶翼脑膜瘤的治疗通常取决于症状、大小、位置和是否存在骨浸润。一般来说，神经外科切除术是治疗有症状的蝶翼脑膜瘤的主要方法。³ 如果在影像学检查中偶然发现小的、无症状的肿瘤，可以考虑观察。脑膜瘤通常是生长缓慢的肿瘤，对于喜欢推迟治疗的患者，可以采取观察等待的方法。MRI 上观察到的局灶周围水肿是软脑膜浸润的关键指标，这是手术的指征，通常是放疗的禁忌症。

此外，如果肿瘤仅引起眼部症状，例如通过压迫视神经导致视力衰竭，则可能需要其他手术来缓解压迫。例如，内窥镜经鼻眼眶减压术已被用于成功缓解视神经病变。⁴ 这种选择比完全神经外科切除术侵入性更小，但不能治愈，并且需要持续监测潜在的肿瘤生长。

脑膜瘤也接受了放射治疗技术，包括立体定向放射外科治疗，该技术涉及向靶区输送大剂量的单剂量放射，以期减小肿瘤大小。^7,8 立体定向放射外科手术被认为是小的、无症状的肿瘤的一种选择，但蝶骨翼靠近视神经等高度放射敏感的结构，通常禁止其在该位置用于脑膜瘤。³

症状性蝶翼脑膜瘤的治疗目标包括缓解相关症状和改善生活质量。肿瘤的完全手术切除是一种治愈性治疗选择，旨在消除症状发展的来源并防止任何进一步进展。^3,5 如上所述，其他手术方法的侵入性较小，侧重于缓解症状，但它们可能无法治愈。

蝶翅脑膜瘤手术切除的禁忌证通常与肿瘤侵入中枢神经系统、海绵窦、眼眶或颈内动脉的程度有关。虽然绝大多数蝶骨翼脑膜瘤是良性的，但恶性肿瘤可能表现为对这些局部结构的更具侵袭性侵犯。⁹

在这里，我们介绍了一名 43 岁左侧蝶骨翼脑膜瘤患者的病例。患者出现说话困难和先兆样障碍，因此选择接受肿瘤手术切除。使用翼侧或额颞叶开颅手术暴露肿瘤。显微外科技术用于定位肿瘤边界、血管断运和切除肿瘤。插入金属丝网以衬砌大脑中的残余腔，并将骨瓣重新固定在颅骨上以关闭开颅手术。总的来说，手术进行得非常顺利，没有任何并发症。我们遵循 4D 概念，其中包括血运重建、分离、减瘤和解剖。

手术是有症状的蝶翼脑膜瘤的一线治疗方法。^3,10 该手术的目标应始终是在首次手术时完全切除脑膜瘤，同时保留周围的神经血管结构及其功能。^10,11 手术适应症应始终根据特定患者的年龄、肿瘤受累程度、随时间推移的肿瘤行为和神经系统状态量身定制。疾病复发最重要的预后因素是手术切除肿瘤的完成性;因此，这是主要目标。^10-13 岁

辛普森量表用于预测肿瘤切除后脑膜瘤复发的风险。^3,10,12 该手术完成了 Simpson 2 级切除，表明肿瘤完全切除并凝固硬脑膜附着。这预测 10 年肿瘤复发率为 19%。对于肿瘤的完全切除，包括附着部位或 Simpson 1 级，估计有 9% 的复发。^3,10 手术的目标是实现 Simpson 1 级或 2 级切除，完全切除肿瘤，以最大限度地降低复发风险。3 级切除术是完全切除，但没有硬脑膜凝血，复发风险提高到 29%。4 级为次全切除，预计 10 年复发率为 40%。³ 如果肿瘤确实复发，很可能在手术后 5 年内。¹⁰

蝶骨翼从前斜突延伸到翼骨，蝶骨翼脑膜瘤可能在该区域的任何部位发展。蝶翼脑膜瘤通常根据它们在蝶翼上的位置进行分类，因为每组都会引发特定的手术问题。Cushing 和 Eisenhardt 是第一个创建以这种方式对脑膜瘤进行分类的系统的人，随着时间的推移，为了更好地理解自然病程，预测结果和复发，已经进行了大量修改。^{2、11、14、15} 

外侧和中蝶翅脑膜瘤通常在手术过程中更容易接近。因此，它们更容易切除;然而，它们在手术后会带来挑战，因为它们通常涉及骨骼，这会导致复发率增加。¹⁰ 另一方面，内侧蝶骨翼脑膜瘤通常更难切除，因为它们与重要的神经血管结构（如动眼神经和视神经、颈内动脉及其分支以及海绵窦）密切相关。^10,11,13,15 这些神经血管结构不仅会使手术更加困难，还会限制切除的范围，从而影响复发。当肿瘤浸润海绵窦时，Nakamura 等人报告说，这些肿瘤中只有 14.5% 能够完全切除，而非浸润性肿瘤的总切除率为 92.3%。^15,16 此外，视管、眼眶和眼眶上裂等骨骼结构的肿瘤浸润或相邻骨的骨质增生与不太理想的长期结果和肿瘤复发增加有关。^13,15 元

了解骨质增生的影响对于手术决策至关重要。值得注意的是，它可以显着影响手术策略，可能需要进行调整，例如一期肿瘤切除结合颅骨缺损重建。通过阐明骨质增生与手术计划之间的关系，这种澄清不仅增强了我们对这些肿瘤病理影响的理解，还有助于术前计划和决策。¹⁸

蝶翅脑膜瘤的临床特征也常基于肿瘤沿蝶翅的位置，其表现通常是由于附近结构的压迫所致。¹ 视力障碍是最常见的术前神经功能缺损。¹³ 位于蝶骨翼内侧的脑膜瘤由于靠近视神经，通常与视觉障碍有关。^2,4 眼眶和海绵窦浸润可引起复视或眼球突出。与脑膜瘤相关的其他体征和症状可能包括癫痫发作、头痛和认知障碍。^1、3、10

当计划手术切除脑膜瘤时，术前检查主要集中在绘制肿瘤与周围神经血管结构的受累情况。Pirotte 和 Brotchi 强调，蝶骨翼脑膜瘤切除术的术前病情检查需要 MR 血管造影和静脉造影来描述肿瘤的血管分布，使用骨窗进行 CT 扫描以检查受累情况，并使用多平面钆增强 MRI 来评估肿瘤边界和硬脑膜的浸润。^10,15 脑膜中动脉在为蝶翼脑膜瘤供血方面起着关键作用。外科医生应该意识到，在外科手术的早期凝固脑膜中动脉是一个战略步骤。这种早期凝血有助于快速对肿瘤进行血管分离，这对于减少术中出血和提高手术区域的整体可见性和可管理性至关重要。在大肿瘤的情况下，也可以进行脑膜中动脉的术前栓塞术。^2,10 必须根据脑膜瘤的具体位置为每个病例单独定制手术暴露和策略，以避免神经损伤和次优切除。^{5、10、11、15} 

手术后至少 24 小时需要在重症监护病房进行术后监测。类固醇在手术前 48 小时开始给药，并根据脑水肿的程度在术后根据需要继续和逐渐减量。¹⁰ 建议在手术后几个小时内进行术后 CT 检查，以监测术后血肿或脑积气。^10,15 应监测患者的精神状态变化或神经系统症状的急性发作。 

由于神经外科领域的进步，尤其是在神经影像学、颅底入路和显微外科技术领域，与蝶骨翼脑膜瘤手术切除相关的死亡率和发病率在过去三十年中显着下降。¹⁵ 然而，这些风险仍然很大，尤其是对于内侧蝶翼脑膜瘤，因为它们靠近前面讨论的关键神经血管结构。^15,17 内侧蝶翼脑膜瘤的并发症发生率高于外侧和中侧脑膜瘤。¹⁰ 正如最常见的术前功能障碍是眼部症状一样，最常见的术后并发症涉及眼眶结构。这些包括视力丧失、动眼神经麻痹和复视。^10,11,13,15 其他新的术后神经功能缺损可能包括偏瘫和失语症。^10,11 虽然其中一些结果可能是永久性的，但重要的是要考虑到手术后出现的许多新缺陷可能是由术后水肿引起的，因此可能是短暂的。¹¹ 需要进一步紧急治疗的更严重的并发症可能包括出血、骨骼感染、导致脑膜炎的脑脊液瘘管和血管损伤。^10,15 为了避免这些并发症，在解剖附近的神经血管结构时必须格外小心，包括动眼神经和视神经，以及颈内动脉的分支。脑回缩可能导致一系列神经功能缺损，切勿在视神经上使用牵开器。为避免形成脑脊液瘘，硬脑膜闭合和缝合必须是水密的。¹⁰

通常在切除后几年内通过 MRI 监测患者是否复发。如果肿瘤复发，很可能在手术后 5 年内发生。^10,15 元

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。