Sfenoid Kanat Meningiomunun Rezeksiyonu

Sfenoid kanat meningiomları tipik olarak iyi huylu, yavaş büyüyen tümörlerdir ve görüntülemede tesadüfen veya yakındaki bir yapının basısından kaynaklanan semptomatik bir tabloya bağlı olarak tanımlanabilir. Sfenoid kanat boyunca yer alan bu tümörler, optik siniri, okülomotor siniri, kavernöz sinüsü veya iç karotis arteri infiltre edebilir veya sıkıştırarak görme bozuklukları, baş ağrısı, parezi ve diplopi gibi nörolojik defisitlere neden olabilir. Cerrahi rezeksiyon, semptomatik bir meningiom için birinci basamak tedavi olarak kabul edilir, ancak tümörün bu kritik nörovasküler yapılara yakınlığı nedeniyle genellikle zordur. Nüks için en önemli prognostik faktör, tümörün cerrahi olarak çıkarılmasının tam olmasıdır, ancak bu hedef, bireysel tümör lokalizasyonuna ve invazyonuna dayalı olarak nörolojik fonksiyonu korumak için uyarlanmalıdır. Bu çalışmada, epizodik konuşma güçlüğü ve aura benzeri semptomlarla başvurduktan sonra sfenoid kanat meningiomu tanısı alan ve kraniyotomi ile total nöroşirürjikal tümör rezeksiyonu yapılan 43 yaşında bir olgu sunulmuştur.

Meningiomu; sfenoid kanat; cerrahi tedavi; kafa tabanı tümörleri; kraniyotomi.

Meningiomlar en sık görülen benign beyin tümörleridir ve tüm primer intrakraniyal tümörlerin yaklaşık %20'sini oluştururlar. ^1,2 Meningiomların yaklaşık %15-20'si sfenoid kanattan köken alır ve meningiomlar da bu bölgenin en sık görülen tümörleridir. ^2,3 Tipik olarak beyin ve kafatası arasında, omurilik boyunca ve ventriküller içinde bulunan araknoid başlık hücrelerinden kaynaklanan yavaş büyüyen tümörlerdir. ^1,5 En sık orta yaşlı bireylerde bulunurlar, ancak her yaşta ortaya çıkabilirler ve genellikle görüntülemede tesadüfen tanımlanırlar. Meningiomların sadece yaklaşık% 25'i semptomatiktir ve yakındaki bir yapının sıkışmasından kaynaklanır. ¹

Sfenoid kanat meningiomları tipik olarak hem morfoloji hem de lokalizasyona göre sınıflandırılır. Dünya Sağlık Örgütü'nün morfoloji kriterleri, meningiomları üç gruba ayırır: derece I iyi huylu, derece II sınırda ve derece III maligndir. Meningiomların %90'ı derece I, %3'ünden azı evre III'tür. ^2,5 Sfenoid kanat meningiomları da sıklıkla sfenoid kanat boyunca lateral, medial veya sfeno-orbital (en plak) konumlarına göre sınıflandırılır. ³ En plak meningiomlar, duraya sızan ve bazen bitişik kemiği istila eden tabaka benzeri lezyonlardır. ^3,6 Bu kriterler tedavi seçimine rehberlik etmek için kullanılır ve yer sınıflandırması genellikle mevcut semptomlarla ilişkilidir. Meningiomlar için tedavi stratejileri arasında gözlem, tek başına radyasyon veya radyasyonlu veya radyasyonsuz cerrahi rezeksiyon yer alır. Sfenoid kanat meningiomlarının cerrahi rezeksiyonu tipik olarak ana küratif yaklaşımdır, ancak optik sinir, okülomotor sinir ve internal karotid arter dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere kritik nörovasküler yapılara yakınlığı nedeniyle zordur. ^3,5 Burada, kraniyotomi ile nöroşirürji rezeksiyonu ile tedavi edilen sol taraflı sfenoid kanat menenjiyomu olgusunu tartışıyoruz.

Bu 43 yaşında bir hasta, 4 hafta boyunca konuşma durması atakları ve aura benzeri semptomlarla başvurdu. Diğer semptomlar, tümör invazyonunun derecesine ve kompresyon alanlarına bağlı olarak görme bozukluğu, orbital ağrı, baş ağrısı, zihinsel durum değişiklikleri, parezi veya diğer kraniyal nöropatileri içerebilir. ^1,3,4

Fizik muayene bulguları, tümörün etkilediği yapılara bağlı olarak görme alanı eksiklikleri, disfazi veya diğer nörolojik anormallikleri içerebilir. ³ Yukarıda listelenen semptomlara dikkat edilerek kapsamlı bir öykü ve fizik muayeneye ek olarak, MRG tanı ve tümör tanımlaması için endikedir. Bu hastaya sol taraflı sfenoid kanat menenjiyomu varlığını gösteren MRG yapıldı. Ameliyat endike ise, tümörün kemiği istila edip etmediğini belirlemek ve ameliyat sırasında tümör bölgesinde gezinmeye yardımcı olmak için BT kullanılabilir. ³

Sfenoid kanat meningiomlarının tedavisi genellikle semptomatolojiye, boyuta, yere ve kemik invazyonunun varlığına bağlıdır. Genel olarak, nöroşirürji rezeksiyonu semptomatik sfenoid kanat meningiomlarının tedavisinin temelini oluşturur. ³ Görüntülemede tesadüfen küçük, asemptomatik tümörler bulunursa, gözlem düşünülebilir. Meningiomlar genellikle yavaş büyüyen tümörlerdir ve tedaviyi ertelemeyi tercih eden hastalar için dikkatli bekleme gerekebilir. MRG'de gözlenen perifokal ödem, cerrahi endikasyonu ve tipik olarak radyasyon tedavisi için bir kontrendikasyon görevi gören piyal invazyonun önemli bir göstergesidir.

Ek olarak, tümör sadece optik sinirin sıkışması yoluyla görme yetmezliği gibi oküler semptomlara neden oluyorsa, sıkışmayı hafifletmek için alternatif prosedürler belirtilebilir. Örneğin, optik nöropatiyi başarılı bir şekilde hafifletmek için endoskopik transnazal orbital dekompresyon kullanılmıştır. ⁴ Bu seçenek, tam nöroşirürji rezeksiyonundan daha az invazivdir, ancak küratif değildir ve potansiyel tümör büyümesi için sürekli izleme gerektirir.

Meningiomlar ayrıca, tümör boyutunu küçültme umuduyla hedefe büyük tek dozda radyasyon verilmesini içeren stereotaktik radyocerrahi de dahil olmak üzere radyoterapi teknikleriyle tedavi edilmiştir. ^7,8 Stereotaktik radyocerrahi, küçük, asemptomatik tümörler için bir seçenek olarak kabul edilir, ancak sfenoid kanadın optik sinirler gibi yüksek radyosensitivite yapılara yakınlığı, bu bölgedeki meningiomlar için kullanımını sıklıkla yasaklar. ³

Semptomatik sfenoid kanat meningiomlarının tedavisinin hedefleri arasında ilişkili semptomların çözülmesi ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesi yer alır. Tümörün tam cerrahi rezeksiyonu, semptom gelişiminin kaynağını ortadan kaldırmayı ve daha fazla ilerlemeyi önlemeyi amaçlayan küratif bir tedavi seçeneğidir. ^3,5 Yukarıda tarif edildiği gibi, diğer cerrahi yaklaşımlar semptomatik rahatlamaya odaklanarak daha az invaziv olabilir, ancak iyileştirici olmayabilirler.

Sfenoid kanat meningiomlarının cerrahi rezeksiyonu kontrendikasyonları genellikle merkezi sinir sistemine, kavernöz sinüse, orbitalara veya internal karotid artere tümör invazyonunun derecesi ile ilişkilidir. Sfenoid kanat meningiomlarının büyük çoğunluğu benign iken, malign bir tümör bu lokal yapıların daha agresif invazyonu ile ortaya çıkabilir. ⁹

Bu çalışmada sol taraflı sfenoid kanat menenjiyomu olan 43 yaşında bir hasta sunulmuştur. Hasta konuşma güçlüğü ve aura benzeri rahatsızlıklar yaşıyordu ve bu nedenle tümörün cerrahi rezeksiyonu için seçildi. Tümör pterional veya frontotemporal kraniotomi kullanılarak ortaya çıkarıldı. Tümör sınırlarının belirlenmesi, devaskülarize edilmesi ve çıkarılması için mikrocerrahi teknikler kullanıldı. Beyindeki rezidüel boşluğu kaplamak için bir tel örgü yerleştirildi ve kraniyotomiyi kapatmak için kemik flebi kafatasına yeniden sabitlendi. Genel olarak, prosedür herhangi bir komplikasyon olmadan çok iyi geçti. Devaskülarizasyon, ayrılma, debulking ve diseksiyonu içeren 4D konseptini takip ettik.

Semptomatik sfenoid kanat meningiomları için cerrahi ilk basamak tedavidir. ^3,10 Bu ameliyatın amacı her zaman ilk ameliyatta meningiomun total rezeksiyonu olmalı, aynı zamanda çevredeki nörovasküler yapıları ve fonksiyonlarını korumalıdır. ^10,11 Ameliyat endikasyonu her zaman yaşına, tümör tutulumunun derecesine, zaman içindeki tümör davranışına ve nörolojik duruma göre spesifik hastaya göre uyarlanmalıdır. Hastalığın nüksü için en önemli prognostik faktör, tümörün cerrahi olarak çıkarılmasının eksiksizliğidir; Bu nedenle, temel amaç budur. ^10–13

Simpson ölçeği, tümör rezeksiyonunu takiben meningiom nüksü riskini tahmin etmek için kullanılır. ^3,10,12 Bu operasyon, dural ekin pıhtılaşması ile tam tümör rezeksiyonunu gösteren bir Simpson derece 2 rezeksiyonunu tamamladı. Bu, 10 yıllık tümör nüksünü %19'luk bir öngörmektedir. Bağlanma yeri veya Simpson derece 1 dahil olmak üzere tümörün tamamen çıkarılması için tahmini% 9'luk bir nüks vardır. ^3,10 Cerrahinin amacı, nüks riskini en aza indirmek için tümörün tamamen çıkarılmasıyla Simpson derece 1 veya 2 rezeksiyonu elde etmektir. Grade 3 rezeksiyon tam bir rezeksiyondur ancak dural koagülasyon içermez ve nüks riskini %29'a çıkarır. Grade 4 subtotal rezeksiyon olup, 10 yıllık nüks oranı %40 olarak tahmin edilmektedir. ³ Tümör tekrarlarsa, ameliyattan sonraki 5 yıl içinde olması muhtemeldir. ¹⁰

Sfenoid kanat, anterior klinoid süreçten pteriona kadar uzanır ve sfenoid kanat meningiomları bu alanın herhangi bir yerinde gelişebilir. Sfenoid kanat meningiomları genellikle sfenoid kanat boyunca bulundukları yere göre kategorize edilir, çünkü her grup spesifik cerrahi problemler ortaya çıkarır. Cushing ve Eisenhardt, meningiomları bu şekilde sınıflandırmak için bir sistem oluşturan ilk kişilerdi ve doğal tarihi daha iyi anlamak, sonuçları ve nüksü tahmin etmek için zaman içinde çok sayıda değişiklik yapıldı. ^2,11,14,15 

Lateral ve orta sfenoid kanat meningiomları genellikle ameliyat sırasında daha erişilebilirdir. Bu nedenle, rezeke edilmeleri daha kolaydır; Bununla birlikte, genellikle kemiği içerdikleri için ameliyattan sonra bir zorluk oluştururlar ve bu da nüks oranlarının artmasına neden olur. ¹⁰ Öte yandan, medial sfenoid kanat meningiomları, okülomotor ve optik sinirler, internal karotid arter ve dalları ve kavernöz sinüs gibi önemli nörovasküler yapılarla yakın ilişkileri nedeniyle sıklıkla rezeke edilmesi daha zor olarak ortaya çıkar. ^10,11,13,15 Bu nörovasküler yapılar sadece prosedürü zorlaştırmakla kalmaz, aynı zamanda nüksü etkileyen rezeksiyonun derecesini de sınırlar. Tümör kavernöz sinüse infiltre olduğunda, Nakamura ve ark. bu tümörlerin sadece %14.5'inin tamamen rezeke edilebildiğini, infiltratif olmayan tümörler için toplam rezeksiyonun %92.3 olduğunu bildirmiştir. ^15,16 Ek olarak, optik kanal, orbita ve superior orbital fissür gibi kemik yapılarının tümör infiltrasyonu veya bitişik kemiğin hiperostozu, daha az optimal uzun vadeli sonuçlar ve artmış tümör nüksü ile ilişkilidir. ^13,15 

Hiperostozun etkisini anlamak cerrahi karar verme için çok önemlidir. Özellikle, ameliyat stratejisini önemli ölçüde etkileyebilir ve potansiyel olarak kafatası defekti rekonstrüksiyonu ile birlikte tek aşamalı tümör çıkarılması gibi ayarlamalar gerektirebilir. Hiperostoz ve cerrahi planlama arasındaki ilişkiyi açıklığa kavuşturarak, bu açıklama sadece bu tümörlerin patolojik etkilerini anlamamızı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda ameliyat öncesi planlama ve karar vermeye de yardımcı olur. ¹⁸

Sfenoid kanat meningiomlarının klinik özellikleri de sıklıkla tümörün sfenoid kanat boyunca bulunduğu yere dayanır ve sunumları genellikle yakındaki bir yapının sıkışmasına bağlıdır. ¹ Görme bozukluğu en sık görülen preoperatif nörolojik eksikliktir. ¹³ Sfenoid kanadın medial kısmında yer alan meningiomlar, optik sinire yakınlıkları nedeniyle sıklıkla görme bozuklukları ile ilişkilidir. ^2,4 Orbital ve kavernöz sinüs invazyonu diplopi veya ekzoftalmiye neden olabilir. Meningiom ile ilişkili diğer belirti ve semptomlar arasında nöbetler, baş ağrıları ve bilişsel bozukluk yer alabilir. ^1,3,10

Meningiomun cerrahi rezeksiyonu planlandığında, preoperatif çalışma ağırlıklı olarak tümörün çevredeki nörovasküler yapılarla tutulumunun haritalandırılmasına odaklanır. Pirotte ve Brotchi, sfenoid kanat meningiom rezeksiyonu için ameliyat öncesi bir çalışmanın, tümörün vaskülaritesini göstermek için MR anjiyografi ve venografi, tutulumu kontrol etmek için kemikli pencerelerle bir BT taraması ve tümör sınırlarını ve dura invazyonunu değerlendirmek için multiplanar gadolinyumla güçlendirilmiş bir MRG gerektirdiğini vurgulamaktadır. ^10,15 Orta meningeal arterler, sfenoid kanat meningiomlarına kan sağlanmasında kritik bir rol oynar. Cerrahlar, cerrahi prosedürün erken dönemlerinde orta meningeal arterin pıhtılaştırılmasının stratejik bir adım olduğunun farkında olmalıdır. Bu erken pıhtılaşma, tümörü hızlı bir şekilde devaskülarize etmeye yardımcı olur, bu da intraoperatif kanamayı azaltmak ve cerrahi alanın genel görünürlüğünü ve yönetilebilirliğini iyileştirmek için çok önemli olabilir. Büyük tümör durumlarında orta meningeal arterin preoperatif embolizasyonu da yapılabilir. ^2,10 Cerrahi maruziyet ve strateji, hem nörolojik hasarı hem de suboptimal çıkarmayı önlemek için meningiomun spesifik konumuna göre her vakaya ayrı ayrı uyarlanmalıdır. ^5,10,11,15 

Ameliyat sonrası en az 24 saat yoğun bakım ünitesinde ameliyat sonrası izleme gereklidir. Steroidler ameliyattan 48 saat önce başlayarak verilir ve beyin ödeminin seviyesine bağlı olarak ameliyat sonrası da devam ettirilir ve incelenir. ¹⁰ Postoperatif hematom veya pnömosefaliyi izlemek için ameliyattan sonraki birkaç saat içinde postoperatif BT önerilir. ^10,15 Hastalar zihinsel durumdaki bir değişiklik veya akut başlangıçlı nörolojik semptomlar açısından izlenmelidir. 

Sfenoid kanat meningiomlarının cerrahi rezeksiyonu ile ilişkili mortalite ve morbidite, nöroşirürji alanında, özellikle nörogörüntüleme, kraniyal taban yaklaşımları ve mikrocerrahi teknikler alanlarında kaydedilen ilerlemeler nedeniyle son otuz yılda önemli ölçüde azalmıştır. ¹⁵ Bununla birlikte, bu riskler, daha önce tartışılan kritik nörovasküler yapılara yakınlıkları nedeniyle, özellikle medial sfenoid kanat meningiomları için hala önemlidir. ^15,17 Medial sfenoid kanat meningiomlarında komplikasyon oranları lateral ve orta olanlara göre daha yüksektir. ¹⁰ En sık görülen preoperatif defisitler oküler semptomlar olduğu gibi, en sık görülen postoperatif komplikasyonlar da orbita yapılarını içerir. Bunlar arasında görme kaybı, okülomotor sinir felci ve diplopi bulunur. ^10,11,13,15 Diğer yeni postoperatif nörolojik defisitler hemiparezi ve afazi olabilir. ^10,11 Bu sonuçların bir kısmı kalıcı olabilse de, ameliyattan sonra ortaya çıkan birçok yeni eksikliğin ameliyat sonrası ödemden kaynaklanabileceğini ve bu nedenle muhtemelen geçici olduğunu göz önünde bulundurmak önemlidir. ¹¹ Daha fazla akut tedavi gerektiren daha ciddi komplikasyonlar arasında kanama, kemik enfeksiyonu, menenjite yol açan beyin omurilik sıvısı fistül ve vasküler yaralanma sayılabilir. ^10,15 Bu komplikasyonlardan kaçınmak için, okülomotor ve optik sinirler ve internal karotis arterin dalları dahil olmak üzere yakındaki nörovasküler yapıların disekeksiyonu yapılırken çok dikkatli olunmalıdır. Beyin retraksiyonu bir dizi nörolojik defisite neden olabilir ve optik sinir üzerinde asla bir ekartör kullanılmamalıdır. Beyin omurilik sıvısı fistülünün oluşmasını önlemek için, dural kapatma ve dikiş su geçirmez olmalıdır. ¹⁰

Hastalar genellikle rezeksiyondan sonra birkaç yıl MRG ile nüks açısından izlenir. Bir tümör nüksederse, muhtemelen ameliyattan sonraki 5 yıl içinde gerçekleşecektir. ^10,15

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.