Ressecção de um meningioma de asa esfenoidal

Os meningiomas da asa do esfenoide são tipicamente tumores benignos de crescimento lento que podem ser identificados incidentalmente em exames de imagem ou devido a uma apresentação sintomática da compressão de uma estrutura próxima. Localizados ao longo da asa esfenoidal, esses tumores podem se infiltrar ou comprimir o nervo óptico, o nervo oculomotor, o seio cavernoso ou a artéria carótida interna, causando déficits neurológicos, como distúrbios visuais, cefaleia, paresia e diplopia. A ressecção cirúrgica é considerada o tratamento de primeira linha para um meningioma sintomático, mas muitas vezes é desafiadora devido à proximidade do tumor com essas estruturas neurovasculares críticas. O fator prognóstico mais importante para a recorrência é a completude da remoção cirúrgica do tumor, mas esse objetivo deve ser adaptado para preservar a função neurológica com base na localização e invasão individual do tumor. Apresentamos o caso de um paciente de 43 anos com diagnóstico de meningioma asinar esfenoidal após apresentar dificuldade episódica para falar e sintomas semelhantes à aura que foi submetido à ressecção neurocirúrgica total do tumor por craniotomia.

Meningioma; asa esfenoidal; manejo cirúrgico; tumores da base do crânio; craniotomia.

Os meningiomas são os tumores cerebrais benignos mais comuns e representam aproximadamente 20% de todos os tumores intracranianos primários. ^1,2 Cerca de 15–20% dos meningiomas se originam da asa esfenoidal, e os meningiomas também são os tumores mais comuns dessa região. ^2,3 Eles são tipicamente tumores de crescimento lento que surgem de células da capa aracnoide encontradas entre o cérebro e o crânio, ao longo da medula espinhal e dentro dos ventrículos. ^1,5 São mais comumente encontrados em indivíduos de meia-idade, mas podem ocorrer em qualquer idade, e são frequentemente identificados incidentalmente em exames de imagem. Apenas cerca de 25% dos meningiomas são sintomáticos, resultantes da compressão de uma estrutura próxima. ¹

Os meningiomas da asa esfenoidal são tipicamente classificados tanto pela morfologia quanto pela localização. Os critérios morfológicos da Organização Mundial da Saúde categorizam os meningiomas em três grupos: grau I é benigno, grau II é limítrofe e grau III é maligno. 90% dos meningiomas são grau I e menos de 3% são grau III. ^2,5 Os meningiomas da asa do esfenóide também são frequentemente classificados com base em sua localização ao longo da asa do esfenóide, seja lateral, medial ou esfeno-orbital (placa em). ³ Os meningiomas em placa são lesões em forma de folha que se infiltram na dura-máter e, às vezes, invadem o osso adjacente. ^3,6 Esses critérios são usados para orientar a seleção do tratamento, e a categorização do local é frequentemente associada aos sintomas apresentados. As estratégias de tratamento para meningiomas incluem observação, radiação isolada ou ressecção cirúrgica com ou sem radiação. A ressecção cirúrgica de meningiomas da asa do esfenoide é tipicamente a principal abordagem curativa, mas é desafiadora devido à sua proximidade com estruturas neurovasculares críticas, incluindo, entre outras, o nervo óptico, o nervo oculomotor e a artéria carótida interna. ^3,5 Discutimos aqui um caso de meningioma esfenoidal asante esquerdo tratado por ressecção neurocirúrgica por craniotomia.

Este é um paciente de 43 anos que apresentou episódios de parada de fala e sintomas semelhantes à aura por 4 semanas. Outros sintomas podem ter incluído deficiência visual, dor orbital, dores de cabeça, alterações do estado mental, paresia ou outras neuropatias cranianas, dependendo da extensão da invasão do tumor e das áreas de compressão. ^1,3,4

Os achados do exame físico podem incluir deficits no campo visual, disfagia ou outras anormalidades neurológicas, dependendo das estruturas afetadas pelo tumor. ³ Além de uma história completa e exame físico com atenção aos sintomas listados acima, a ressonância magnética é indicada para diagnóstico e identificação do tumor. Este paciente foi submetido a ressonância magnética, que mostrou a presença de meningioma esfenoidal da asa esquerda. Se a cirurgia for indicada, a TC pode ser usada para determinar se o tumor está invadindo o osso e para ajudar a navegar na área do tumor durante a cirurgia. ³

O tratamento para meningiomas asas esfenoidais geralmente depende da sintomatologia, tamanho, localização e presença de invasão óssea. Em geral, a ressecção neurocirúrgica é a base do tratamento para meningiomas asas esfenoidais sintomáticos. ³ Se tumores pequenos e assintomáticos forem encontrados incidentalmente nos exames de imagem, a observação pode ser considerada. Os meningiomas geralmente são tumores de crescimento lento, e a vigilância vigilante pode ser empregada para pacientes que preferem adiar o tratamento. O edema perifocal observado na ressonância magnética é um indicador-chave de invasão pial, que serve como indicação para cirurgia e normalmente como contraindicação para radioterapia.

Além disso, se o tumor estiver causando apenas sintomas oculares, como falha visual por compressão do nervo óptico, procedimentos alternativos podem ser indicados para aliviar a compressão. Por exemplo, a descompressão orbital transnasal endoscópica tem sido usada para aliviar com sucesso a neuropatia óptica. ⁴ Essa opção é menos invasiva do que a ressecção neurocirúrgica completa, mas não é curativa e requer monitoramento contínuo para o crescimento potencial do tumor.

Os meningiomas também foram tratados com técnicas de radioterapia, incluindo radiocirurgia estereotáxica, que envolve a administração de grandes doses únicas de radiação ao alvo na esperança de reduzir o tamanho do tumor. ^7,8 A radiocirurgia estereotáxica é considerada uma opção para tumores pequenos e assintomáticos, mas a proximidade da asa esfenoidal com estruturas altamente radiossensíveis, como os nervos ópticos, muitas vezes proíbe seu uso para meningiomas nessa localização. ³

Os objetivos do tratamento para meningiomas asas esfenoidais sintomáticos incluem a resolução dos sintomas associados e a melhora da qualidade de vida. A ressecção cirúrgica completa do tumor é uma opção de tratamento curativo que visa eliminar a fonte do desenvolvimento dos sintomas e prevenir qualquer progressão posterior. ^3,5 Como descrito acima, outras abordagens cirúrgicas podem ser menos invasivas com foco no alívio sintomático, mas podem não ser curativas.

As contraindicações à ressecção cirúrgica de meningiomas da asa do esfenoide estão frequentemente relacionadas à extensão da invasão do tumor no sistema nervoso central, seio cavernoso, órbitas ou artéria carótida interna. Embora a grande maioria dos meningiomas da asa do esfenóide seja benigna, um tumor maligno pode se apresentar com invasão mais agressiva dessas estruturas locais. ⁹

Apresentamos aqui o caso de um paciente de 43 anos com meningioma esfenoidal da asa esquerda. O paciente apresentava episódios de dificuldade para falar e distúrbios semelhantes à aura e, portanto, optou por se submeter à ressecção cirúrgica do tumor. O tumor foi exposto usando uma craniotomia pterional ou frontotemporal. Técnicas microcirúrgicas foram utilizadas para localizar as bordas do tumor, desvascularizar e remover o tumor. Uma tela de arame foi inserida para revestir a cavidade residual no cérebro, e o retalho ósseo foi refixado ao crânio para fechar a craniotomia. No geral, o procedimento correu muito bem, sem complicações. Seguimos o conceito 4D, que envolve desvascularização, descolamento, citorredução e dissecção.

A cirurgia é o tratamento de primeira linha para meningiomas asas esfenoidais sintomáticos. ^3,10 O objetivo desta operação deve ser sempre a ressecção total do meningioma na primeira cirurgia, preservando também as estruturas neurovasculares circundantes e sua função. ^10,11 A indicação da cirurgia deve sempre ser adaptada ao paciente específico com base em sua idade, extensão do envolvimento do tumor, comportamento do tumor ao longo do tempo e estado neurológico. O fator prognóstico mais importante para a recidiva da doença é a completude da remoção cirúrgica do tumor; portanto, este é o objetivo principal. ^10–13

A escala de Simpson é usada para prever o risco de recorrência do meningioma após a ressecção do tumor. ^3,10,12 Esta operação completou uma ressecção de grau 2 de Simpson, que indica ressecção completa do tumor com coagulação da inserção dural. Isso prevê uma recorrência do tumor em 10 anos de 19%. Para a remoção total do tumor, incluindo o local de fixação, ou grau 1 de Simpson, há uma recorrência estimada de 9%. ^3,10 O objetivo da cirurgia é obter uma ressecção de grau 1 ou 2 de Simpson com remoção total do tumor, a fim de minimizar o risco de recorrência. A ressecção de grau 3 é uma ressecção completa, mas sem coagulação dural e aumenta o risco de recorrência para 29%. O grau 4 é a ressecção subtotal com uma recorrência de 10 anos prevista em 40%. ³ Se o tumor recorrer, é provável que ocorra dentro de 5 anos após a cirurgia. ¹⁰

A asa esfenoidal se estende do processo clinoide anterior até o ptérion, e os meningiomas da asa esfenoidal podem se desenvolver em qualquer lugar dessa área. Os meningiomas da asa do esfenóide são frequentemente categorizados com base em sua localização ao longo da asa do esfenóide, pois cada grupo levanta problemas cirúrgicos específicos. Cushing e Eisenhardt foram os primeiros a criar um sistema para classificar os meningiomas dessa maneira, e inúmeras modificações foram feitas ao longo do tempo para entender melhor a história natural e prever resultados e recorrência. ^2,11,14,15 

Os meningiomas laterais e médios das asas esfenoidais são geralmente mais acessíveis durante a cirurgia. Portanto, eles são mais fáceis de ressecar; no entanto, eles representam um desafio após a cirurgia, pois geralmente envolvem o osso, o que leva ao aumento das taxas de recorrência. ¹⁰ Na outra extremidade, os meningiomas da asa esfenoidal medial geralmente se apresentam como mais desafiadores de ressecar devido à sua estreita relação com importantes estruturas neurovasculares, como os nervos oculomotor e óptico, a artéria carótida interna e seus ramos e o seio cavernoso. ^10,11,13,15 Essas estruturas neurovasculares podem não apenas dificultar o procedimento, mas também limitar a extensão da ressecção, o que afeta a recidiva. Quando o tumor se infiltra no seio cavernoso, Nakamura et al. relataram que apenas 14,5% desses tumores puderam ser completamente ressecados, em comparação com 92,3% de ressecção total para tumores não infiltrativos. ^15,16 Além disso, a infiltração tumoral de estruturas ósseas, como canal óptico, órbita e fissura orbital superior, ou hiperostose do osso adjacente, está associada a resultados menos ótimos a longo prazo e aumento da recorrência tumoral. ^13,15 

Compreender o impacto da hiperostose é crucial para a tomada de decisão cirúrgica. Notavelmente, pode influenciar significativamente a estratégia operatória, potencialmente necessitando de ajustes, como a remoção do tumor em um estágio combinada com a reconstrução do defeito do crânio. Ao elucidar a relação entre hiperostose e planejamento cirúrgico, esse esclarecimento não apenas aumenta nossa compreensão dos efeitos patológicos desses tumores, mas também auxilia no planejamento pré-operatório e na tomada de decisões. ¹⁸

As características clínicas dos meningiomas da asa do esfenóide também são frequentemente baseadas na localização do tumor ao longo da asa do esfenoide, e suas apresentações geralmente são devidas à compressão de uma estrutura próxima. ¹ A deficiência visual é o déficit neurológico pré-operatório mais comum. ¹³ Os meningiomas localizados na parte medial da asa esfenoidal são frequentemente associados a distúrbios visuais devido à sua proximidade com o nervo óptico. ^2,4 A invasão dos seios orbitais e cavernosos pode causar diplopia ou exoftalmia. Outros sinais e sintomas associados a um meningioma podem incluir convulsões, dores de cabeça e comprometimento cognitivo. ^1,3,10

Quando a ressecção cirúrgica do meningioma é planejada, a investigação pré-operatória se concentra fortemente no mapeamento do envolvimento do tumor com as estruturas neurovasculares circundantes. Pirotte e Brotchi enfatizam que uma investigação pré-operatória para uma ressecção do meningioma da asa esfenoidal requer angiografia por ressonância magnética e venografia para descrever a vascularização do tumor, uma tomografia computadorizada com janelas ósseas para verificar o envolvimento e uma ressonância magnética multiplanar com gadolínio para avaliar os limites do tumor e a invasão da dura-máter. ^10,15 As artérias meníngeas médias desempenham um papel crítico no fornecimento de sangue aos meningiomas das asas esfenoidais. Os cirurgiões devem estar cientes de que coagular a artéria meníngea média no início do procedimento cirúrgico é um passo estratégico. Essa coagulação precoce ajuda a desvascularizar rapidamente o tumor, o que pode ser crucial para reduzir o sangramento intraoperatório e melhorar a visibilidade geral e a capacidade de gerenciamento do campo cirúrgico. Nos casos de tumores grandes, a embolização pré-operatória da artéria meníngea média também pode ser realizada. ^2,10 A exposição cirúrgica e a estratégia devem ser adaptadas a cada caso individualmente com base na localização específica do meningioma para evitar danos neurológicos e remoção abaixo do ideal. ^5,10,11,15 

O monitoramento pós-operatório é necessário na unidade de terapia intensiva por um período mínimo de 24 horas após a cirurgia. Os esteróides são administrados a partir de 48 horas antes da operação e são continuados e reduzidos no pós-operatório, conforme necessário, dependendo do nível de edema cerebral. ¹⁰ A TC pós-operatória é recomendada dentro de algumas horas após a cirurgia para monitorar hematoma ou pneumoencéfalo pós-operatório. ^10,15 Os pacientes devem ser monitorados quanto a uma mudança no estado mental ou início agudo de sintomas neurológicos. 

A mortalidade e a morbidade associadas à ressecção cirúrgica de meningiomas da asa do esfenóide diminuíram significativamente nas últimas três décadas devido aos avanços no campo da neurocirurgia, especialmente nas áreas de neuroimagem, abordagens da base do crânio e técnicas microcirúrgicas. ¹⁵ No entanto, esses riscos ainda são significativos, especialmente para meningiomas da asa do esfenoide medial, devido à sua proximidade com as estruturas neurovasculares críticas discutidas anteriormente. ^15,17 As taxas de complicações são maiores com meningiomas de asa esfenoidal medial do que com aqueles que são laterais e médios. ¹⁰ Assim como os déficits pré-operatórios mais comuns são os sintomas oculares, as complicações pós-operatórias mais comuns envolvem as estruturas orbitárias. Isso inclui perda visual, paralisia do nervo oculomotor e diplopia. ^10,11,13,15 Outros novos déficits neurológicos pós-operatórios podem incluir hemiparesia e afasia. ^10,11 Embora alguns desses desfechos possam ser permanentes, é importante considerar que muitos novos déficits que aparecem após a cirurgia podem ser causados por edema pós-operatório e, portanto, provavelmente transitórios. ¹¹ Complicações mais graves que requerem tratamento agudo adicional podem incluir hemorragia, infecção óssea, fístula liquórica levando a meningite e lesão vascular. ^10,15 Para evitar essas complicações, deve-se tomar extremo cuidado ao dissecar as estruturas neurovasculares próximas, incluindo os nervos oculomotor e óptico, e ramos da artéria carótida interna. A retração cerebral pode causar uma série de déficits neurológicos, e um afastador nunca deve ser usado no nervo óptico. Para evitar a criação de uma fístula liquórica cefalorraquidiana, o fechamento dural e a sutura devem ser estanques. ¹⁰

Os pacientes geralmente são monitorados quanto à recorrência com ressonância magnética por alguns anos após a ressecção. Se um tumor se repetisse, isso provavelmente aconteceria dentro de 5 anos após a cirurgia. ^10,15

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.