접형날개 수막종의 절제술

접형날개 수막종은 일반적으로 양성이며 천천히 자라는 종양으로, 영상에서 우연히 식별되거나 주변 구조물의 압박으로 인한 증상으로 인해 식별될 수 있습니다. 접형날개를 따라 위치한 이러한 종양은 시신경, 안구 운동 신경, 해면상 부비동 또는 내부 경동맥에 침투하거나 압박하여 시각 장애, 두통, 마비 및 복시와 같은 신경학적 결손을 유발할 수 있습니다. 외과적 절제는 증상이 있는 수막종에 대한 1차 치료로 간주되지만, 이러한 중요한 신경혈관 구조에 종양이 근접해 있기 때문에 종종 어렵습니다. 재발의 가장 중요한 예후 인자는 종양의 수술적 제거의 완전성이지만, 이 목표는 개인의 종양 위치와 침습성에 따라 신경학적 기능을 보존하기 위해 조정되어야 합니다. 여기에서는 43세의 한 환자가 일시적인 말하기 어려움과 전성기 같은 증상을 보인 후 접형날개 수막종 진단을 받고 개두술을 통해 종양의 전체 신경외과적 절제술을 받은 사례를 소개합니다.

수막종; 접형체 날개; 외과 관리; 두개골 기저부 종양; 개두술.

수막종은 가장 흔한 양성 뇌종양이며 모든 원발성 두개내 종양의 약 20%를 차지합니다. ^1,2 수막종의 약 15-20%는 접형날개에서 발생하며, 수막종은 이 지역에서 가장 흔한 종양이기도 합니다. ^2,3 일반적으로 뇌와 두개골 사이, 척수를 따라 심실 내에서 발견되는 거미막 세포에서 발생하는 천천히 자라는 종양입니다. ^1,5 중년층에서 가장 흔하게 발견되지만 모든 연령에서 발생할 수 있으며 종종 영상에서 우연히 식별됩니다. 뇌수막종의 약 25%만이 증상이 있으며, 이는 주변 구조물의 압박으로 인해 발생합니다. ¹ 개

접형날개 수막종은 일반적으로 형태와 위치에 따라 분류됩니다. 세계보건기구(WHO)의 형태학적 기준은 수막종을 세 그룹으로 분류하는데, I등급은 양성, II등급은 경계성, III등급은 악성입니다. 수막종의 90%는 I등급이며, 3% 미만이 III등급입니다. ^2,5 접형날개 수막종은 또한 접형날개를 따라 측면, 내측 또는 접형안와(en plaque)의 위치에 따라 분류되는 경우가 많습니다. ³ En plaque meningiomas는 경막을 침윤하고 때로는 인접한 뼈를 침범하는 시트 모양의 병변입니다. ^3,6 이러한 기준은 치료 선택을 안내하는 데 사용되며, 위치 분류는 종종 나타나는 증상과 관련이 있습니다. 뇌수막종의 치료 전략에는 관찰, 방사선 단독 또는 방사선 유무에 관계없이 외과적 절제술이 포함됩니다. 접형날개 수막종의 외과적 절제는 일반적으로 주요 치료 방법이지만 시신경, 안구 운동 신경 및 내부 경동맥을 포함하되 이에 국한되지 않는 중요한 신경 혈관 구조에 근접하기 때문에 어렵습니다. ^3,5 여기서 우리는 개두술을 통한 신경외과적 절제술로 치료된 좌측 접형날개 수막종의 사례에 대해 논의합니다.

이 환자는 43세의 환자로, 4주 동안 언어 장애와 아우라 유사 증상을 보였습니다. 다른 증상으로는 종양 침범 정도와 압박 부위에 따라 시각 장애, 안와 통증, 두통, 정신 상태 변화, 마비 또는 기타 뇌신경병증이 나타날 수 있습니다. ^1,3,4 년

신체 검사 소견에는 종양의 영향을 받는 구조에 따라 시야 결손, 실어증 또는 기타 신경학적 이상이 포함될 수 있습니다. ³ 위에 나열된 증상에 주의를 기울여 철저한 병력 청취 및 신체 검사 외에도 MRI는 진단 및 종양 식별을 위해 표시됩니다. 이 환자는 MRI를 찍었고 왼쪽 접형날개 수막종의 존재를 보여주었습니다. 수술이 필요한 경우 CT를 사용하여 종양이 뼈를 침범하고 있는지 확인하고 수술 중 종양 부위를 탐색하는 데 도움이 될 수 있습니다. ³ 개

접형날개 수막종의 치료는 증상, 크기, 위치 및 뼈 침범의 유무에 따라 달라지는 경우가 많습니다. 일반적으로 신경외과적 절제술은 증상이 있는 접형날개 수막종 치료의 주류입니다. ³ 영상에서 우연히 작은 무증상 종양이 발견되는 경우 관찰을 고려할 수 있습니다. 수막종은 일반적으로 천천히 자라는 종양이며, 치료를 미루는 것을 선호하는 환자는 주의 깊게 기다려야 할 수도 있습니다. MRI에서 관찰된 국소 주위 부종은 요공 침범의 주요 지표로, 수술 적응증으로 작용하며 일반적으로 방사선 치료의 금기 사항으로 사용됩니다.

또한, 종양이 시신경의 압박에 의한 시력 장애와 같은 안구 증상만을 일으키는 경우, 압박을 완화하기 위한 대체 시술이 필요할 수 있습니다. 예를 들어, 내시경적 경비강 안와 감압술은 시신경병증을 성공적으로 완화하는 데 사용되었습니다. ⁴ 이 방법은 신경외과적 전체 절제술보다 덜 침습적이지만 완치가 불가능하며 잠재적인 종양 성장에 대한 지속적인 모니터링이 필요합니다.

뇌수막종은 또한 종양 크기를 줄이기 위해 표적에 대량의 단일 방사선을 전달하는 정위 방사선 수술을 포함한 방사선 요법 기술로 치료되었습니다. ^7,8 정위 방사선 수술은 작고 무증상인 종양에 대한 옵션으로 간주되지만, 접형날개가 시신경과 같은 방사선에 매우 민감한 구조에 근접해 있기 때문에 이 위치의 수막종에 대한 사용을 금지하는 경우가 많습니다. ³ 개

증상이 있는 접형날개 수막종의 치료 목표에는 관련 증상의 해결과 삶의 질 개선이 포함됩니다. 종양의 전체 수술적 절제는 증상 발현의 원인을 제거하고 더 이상의 진행을 예방하는 것을 목표로 하는 치료 옵션입니다. ^3,5 위에서 설명한 바와 같이, 다른 수술적 접근법은 증상 완화에 초점을 맞추고 덜 침습적일 수 있지만 완치가 불가능할 수 있습니다.

접형날개 수막종의 외과적 절제에 대한 금기 사항은 종종 종양이 중추 신경계, 해면동, 안와 또는 내부 경동맥으로 침범하는 정도와 관련이 있습니다. 대부분의 접형날개 수막종은 양성이지만 악성 종양은 이러한 국소 구조를 더 공격적으로 침범할 수 있습니다. ⁹ 개

여기에서는 왼쪽 접형날개 수막종을 앓고 있는 43세 환자의 사례를 소개합니다. 환자는 말하기 곤란과 기운과 같은 장애를 겪고 있었기 때문에 종양의 외과적 절제를 선택했습니다. 종양은 pterional 또는 frontotemporal, craniototomy를 사용하여 노출되었습니다. 미세수술 기법을 사용하여 종양 경계선을 찾고, 파괴하고, 종양을 제거했습니다. 철망을 삽입하여 뇌의 잔여 구멍을 감싸고, 뼈 피판을 두개골에 다시 고정하여 개두술을 봉합했습니다. 전반적으로 절차는 합병증 없이 매우 잘 진행되었습니다. 우리는 파괴화(devascularization), 분리(detachment), 부피 감소(debulking), 해부(dissection)를 포함하는 4D 개념을 따랐습니다.

수술은 증상이 있는 접형날개 수막종의 1차 치료입니다. ^3,10 이 수술의 목표는 항상 첫 번째 수술에서 수막종을 완전히 절제하는 동시에 주변 신경 혈관 구조와 그 기능을 보존하는 것이어야 합니다. ^10,11 수술 적응증은 항상 환자의 연령, 종양 침범 정도, 시간 경과에 따른 종양 행동 및 신경학적 상태에 따라 특정 환자에 맞게 조정되어야 합니다. 질병 재발의 가장 중요한 예후 인자는 종양의 수술적 제거가 완전한지입니다. 따라서 이것이 주요 목표입니다. ^10–13

Simpson 척도는 종양 절제 후 수막종 재발 위험을 예측하는 데 사용됩니다. ^3,10,12 이 수술은 경막 부착물의 응고를 동반한 완전한 종양 절제를 의미하는 Simpson 등급 2 절제술을 완료했습니다. 이는 10년 내 종양 재발률이 19%로 예측되는 것입니다. 부착 부위 또는 Simpson grade 1을 포함하여 종양을 완전히 제거하는 경우 약 9%의 재발이 있는 것으로 추정됩니다. ^3,10 수술의 목표는 재발 위험을 최소화하기 위해 종양을 완전히 제거하는 Simpson 등급 1 또는 2 절제술을 달성하는 것입니다. 3등급 절제술은 경막응고가 없는 완전 절제술로 재발 위험을 29%까지 높입니다. 4등급은 소계 절제술로 10년 재발률이 40%로 예측됩니다. ³ 종양이 재발하는 경우, 수술 후 5년 이내에 재발할 가능성이 높습니다. ¹⁰명

접형날개는 전방클리노이드돌기(anterior clinoid process)에서 익상편(pterion)까지 뻗어 있으며, 접형날개 수막종은 이 부위 어디에서나 발생할 수 있습니다. 접형날개 수막종은 각 그룹이 특정 외과적 문제를 제기하기 때문에 접형날개를 따라 위치에 따라 분류되는 경우가 많습니다. 쿠싱(Cushing)과 아이젠하르트(Eisenhardt)는 이러한 방식으로 수막종을 분류하는 시스템을 최초로 만들었으며, 자연사를 더 잘 이해하고 결과와 재발을 예측하기 위해 시간이 지남에 따라 수많은 수정이 이루어졌습니다. ^2,11,14,15 

외측 및 중간 접형날개 수막종은 일반적으로 수술 중에 더 쉽게 접근할 수 있습니다. 따라서 절제하기가 더 쉽습니다. 그러나 일반적으로 뼈를 침범하기 때문에 수술 후 재발률이 높아지기 때문에 어려움이 있습니다. ¹⁰ 반면에, 내측 접형날개 수막종은 안구 운동 및 시신경, 내경동맥 및 그 가지, 해면동과 같은 중요한 신경 혈관 구조와 밀접한 관계가 있기 때문에 절제가 더 어려운 것으로 나타나는 경우가 많습니다. ^10,11,13,15 이러한 신경혈관 구조는 절제술을 더 어렵게 만들 뿐만 아니라 절제술의 범위를 제한하여 재발에 영향을 미칠 수 있습니다. 종양이 해면동에 침윤할 때 Nakamura 등은 이러한 종양 중 14.5%만이 완전히 절제될 수 있었다고 보고한 반면, 비침윤성 종양의 경우 92.3%의 전체 절제가 가능했다고 보고했습니다. ^15,16 또한, 시신경관, 안와, 상안와 열구와 같은 뼈 구조의 종양 침윤 또는 인접 뼈의 골과다골(hyperostosis)은 장기적 결과의 최적화가 떨어지고 종양 재발이 증가하는 것과 관련이 있습니다. ^13,15 년

골과다증의 영향을 이해하는 것은 외과적 의사 결정에 매우 중요합니다. 특히, 이는 수술 전략에 상당한 영향을 미칠 수 있으며, 잠재적으로 두개골 결손 재건과 결합된 1단계 종양 제거와 같은 조정이 필요할 수 있습니다. 골과다증과 수술 계획 사이의 관계를 설명함으로써 이러한 종양의 병리학적 영향에 대한 이해를 높일 뿐만 아니라 수술 전 계획 및 의사 결정에도 도움을 줍니다. ¹⁸명

접형날개 수막종의 임상적 특징은 종종 접형날개를 따라 있는 종양의 위치를 기반으로 하며, 그 증상의 발현은 일반적으로 주변 구조의 압박으로 인한 것입니다. ¹ 시각 장애는 수술 전 가장 흔한 신경학적 결손입니다. ¹³ 접형날개의 내측 부분에 위치한 수막종은 시신경과 가깝기 때문에 종종 시각 장애와 관련이 있습니다. ^2,4 안와 및 해면동 침범은 복시 또는 안구 외증을 유발할 수 있습니다. 수막종과 관련된 다른 징후 및 증상에는 발작, 두통 및인지 장애가 포함될 수 있습니다. ^1,3,10년

수막종의 외과적 절제를 계획할 때 수술 전 정밀 검사는 종양이 주변 신경 혈관 구조와 관련되어 있는지 매핑하는 데 중점을 둡니다. Pirotte와 Brotchi는 접형날개 수막종 절제술을 위한 수술 전 정밀 검사에는 종양의 혈관성을 묘사하기 위한 MR 혈관 조영술 및 정맥 조영술, 침범 여부를 확인하기 위해 뼈 창문이 있는 CT 스캔, 종양 경계와 경막의 침윤을 평가하기 위한 다중 평면 가돌리늄 강화 MRI가 필요하다고 강조합니다. ^10,15 중성 수막 동맥은 접형날개 수막종에 혈액을 공급하는 데 중요한 역할을 합니다. 외과 의사는 수술 초기에 중간 수막 동맥을 응고시키는 것이 전략적 단계임을 알고 있어야 합니다. 이러한 조기 응고는 종양을 빠르게 파괴하는 데 도움이 되며, 이는 수술 중 출혈을 줄이고 수술 현장의 전반적인 가시성과 관리 용이성을 개선하는 데 중요할 수 있습니다. 큰 종양의 경우, 수술 전 중수막동맥의 색전술을 시행할 수도 있습니다. ^2,10 외과적 노출 및 전략은 신경학적 손상과 차선의 제거를 모두 피하기 위해 수막종의 특정 위치에 따라 각 사례에 개별적으로 맞춰져야 합니다. ^5,10,11,15 

수술 후 최소 24시간 동안 중환자실에서 수술 후 모니터링이 필요합니다. 스테로이드는 수술 48시간 전부터 투여되며, 뇌부종 정도에 따라 수술 후에도 필요에 따라 스테로이드를 계속 투여하고 점감합니다. ¹⁰ 수술 후 혈종이나 폐렴을 모니터링하기 위해 수술 후 몇 시간 이내에 CT를 찍는 것이 좋습니다. ^10,15 환자는 정신 상태의 변화나 신경학적 증상의 급성 발병에 대해 모니터링해야 합니다. 

접형날개 수막종의 외과적 절제와 관련된 사망률과 이환율은 신경외과 분야, 특히 신경 영상, 두개골 기저 접근법 및 미세 수술 기술 분야의 발전으로 인해 지난 30년 동안 크게 감소했습니다. ¹⁵ 그러나 이러한 위험은 여전히 중요하며, 특히 내측 접형날개 수막종의 경우 이전에 논의된 중요한 신경혈관 구조에 근접하기 때문에 더욱 그렇습니다. ^15,17 내측 접형날개 수막종은 외측 및 중측 수막종보다 내측 접형날개 수막종에서 합병증 발생률이 더 높습니다. ¹⁰ 가장 흔한 수술 전 결손이 안구 증상인 것처럼, 가장 흔한 수술 후 합병증은 안와 구조와 관련이 있습니다. 여기에는 시력 상실, 안구 운동 신경 마비 및 복시가 포함됩니다. ^10,11,13,15 수술 후 새로운 신경학적 결손으로는 편마비와 실어증이 있을 수 있다. ^10,11 이러한 결과 중 일부는 영구적일 수 있지만, 수술 후 나타나는 많은 새로운 결손은 수술 후 부종으로 인해 발생할 수 있으므로 일시적일 수 있다는 점을 고려하는 것이 중요합니다. ¹¹ 더 급성 관리가 필요한 더 심각한 합병증에는 출혈, 뼈 감염, 뇌수막염을 유발하는 뇌척수액 누공 및 혈관 손상이 포함될 수 있습니다. ^10,15 이러한 합병증을 피하기 위해서는 안구 운동 신경과 시신경 및 내부 경동맥의 가지를 포함한 근처의 신경 혈관 구조를 절개할 때 극도의 주의를 기울여야 합니다. 뇌 수축은 일련의 신경학적 결손을 유발할 수 있으며 시신경에 견인기를 사용해서는 안 됩니다. 뇌척수액 누공이 생성되는 것을 방지하려면 경막 폐쇄 및 봉합이 방수되어야 합니다. ¹⁰명

환자는 일반적으로 절제 후 몇 년 동안 MRI로 재발 여부를 모니터링합니다. 종양이 재발할 경우 수술 후 5년 이내에 재발할 가능성이 높습니다. ^10,15년

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