Résection d’un méningiome de l’aile sphénoïde

Les méningiomes à aile sphénoïde sont généralement des tumeurs bénignes à croissance lente qui peuvent être identifiées accidentellement à l’imagerie ou en raison d’une présentation symptomatique due à la compression d’une structure voisine. Situées le long de l’aile sphénoïde, ces tumeurs peuvent infiltrer ou comprimer le nerf optique, le nerf oculomoteur, le sinus caverneux ou l’artère carotide interne, provoquant des déficits neurologiques tels que des troubles visuels, des maux de tête, une parésie et une diplopie. La résection chirurgicale est considérée comme le traitement de première intention d’un méningiome symptomatique, mais elle est souvent difficile en raison de la proximité de la tumeur avec ces structures neurovasculaires critiques. Le facteur pronostique le plus important de récidive est l’exhaustivité de l’ablation chirurgicale de la tumeur, mais cet objectif doit être adapté pour préserver la fonction neurologique en fonction de la localisation et de l’invasion individuelles de la tumeur. Nous présentons ici le cas d’un patient de 43 ans diagnostiqué avec un méningiome de l’aile sphénoïde après avoir présenté des difficultés épisodiques à parler et des symptômes ressemblant à une aura, qui a subi une résection neurochirurgicale totale de la tumeur par craniotomie.

Méningiome; aile sphénoïde ; la prise en charge chirurgicale ; tumeurs de la base du crâne ; craniotomie.

Les méningiomes sont les tumeurs cérébrales bénignes les plus courantes et représentent environ 20 % de toutes les tumeurs intracrâniennes primitives. ^Environ 15 à 20 % des méningiomes proviennent de l’aile sphénoïde, et les méningiomes sont également les tumeurs les plus courantes de cette région. ^2,3 Ce sont généralement des tumeurs à croissance lente qui proviennent de cellules de la coiffe arachnoïdienne situées entre le cerveau et le crâne, le long de la moelle épinière et dans les ventricules. ^1,5 Ils sont le plus souvent observés chez les personnes d’âge moyen, mais peuvent survenir à tout âge et sont souvent identifiés accidentellement à l’imagerie. Seulement environ 25 % des méningiomes sont symptomatiques, résultant de la compression d’une structure voisine. ¹

Les méningiomes à ailes sphénoïdales sont généralement classés à la fois par morphologie et par emplacement. Les critères morphologiques de l’Organisation mondiale de la santé classent les méningiomes en trois groupes : le grade I est bénin, le grade II est limite et le grade III est malin. 90 % des méningiomes sont de grade I et moins de 3 % sont de grade III. Les méningiomes à aile sphénoïde ^2,5 sont également souvent classés en fonction de leur emplacement le long de l’aile sphénoïde, soit latérale, médiale ou sphéno-orbitaire (en plaque). ³ Les méningiomes en plaque sont des lésions en forme de feuille qui s’infiltrent dans la dure-mère et envahissent parfois l’os adjacent. ^3,6 Ces critères sont utilisés pour guider le choix du traitement, et la catégorisation de l’emplacement est souvent associée aux symptômes présentés. Les stratégies de traitement des méningiomes comprennent l’observation, la radiothérapie seule ou la résection chirurgicale avec ou sans radiothérapie. La résection chirurgicale des méningiomes de l’aile sphénoïde est généralement la principale approche curative, mais elle est difficile en raison de sa proximité avec des structures neurovasculaires critiques, y compris, mais sans s’y limiter, le nerf optique, le nerf oculomoteur et l’artère carotide interne. ^3,5 Nous discutons ici d’un cas de méningiome de l’aile sphénoïde gauche traité par résection neurochirurgicale par craniotomie.

Il s’agit d’un patient de 43 ans qui a présenté des épisodes d’arrêt de la parole et des symptômes semblables à ceux de l’aura pendant 4 semaines. D’autres symptômes peuvent avoir inclus une déficience visuelle, des douleurs orbitaires, des maux de tête, des changements de l’état mental, une parésie ou d’autres neuropathies crâniennes en fonction de l’étendue de l’invasion tumorale et des zones de compression. ^1,3,4

Les résultats de l’examen physique peuvent inclure des déficits du champ visuel, une dysphasie ou d’autres anomalies neurologiques en fonction des structures affectées par la tumeur. ³ En plus d’une anamnèse approfondie et d’un examen physique portant attention aux symptômes énumérés ci-dessus, l’IRM est indiquée pour le diagnostic et l’identification de la tumeur. Ce patient a subi une IRM, qui a montré la présence d’un méningiome de l’aile sphénoïde gauche. Si la chirurgie est indiquée, la tomodensitométrie peut être utilisée pour déterminer si la tumeur envahit l’os et pour aider à naviguer dans la zone tumorale pendant la chirurgie. ³

Le traitement des méningiomes à ailes sphénoïdes dépend souvent de la symptomatologie, de la taille, de l’emplacement et de la présence d’une invasion osseuse. En général, la résection neurochirurgicale est le pilier du traitement des méningiomes symptomatiques de l’aile sphénoïde. ³ Si de petites tumeurs asymptomatiques sont trouvées fortuitement à l’imagerie, l’observation peut être envisagée. Les méningiomes sont généralement des tumeurs à croissance lente, et une attente vigilante peut être utilisée pour les patients qui préfèrent différer le traitement. L’œdème périfocal observé à l’IRM est un indicateur clé de l’invasion piale, qui sert d’indication pour la chirurgie et généralement de contre-indication pour la radiothérapie.

De plus, si la tumeur ne provoque que des symptômes oculaires, tels qu’une défaillance visuelle due à la compression du nerf optique, d’autres procédures peuvent être indiquées pour soulager la compression. Par exemple, la décompression orbitaire transnasale endoscopique a été utilisée pour soulager avec succès la neuropathie optique. ⁴ Cette option est moins invasive que la résection neurochirurgicale complète, mais n’est pas curative et nécessite une surveillance continue de la croissance tumorale potentielle.

Les méningiomes ont également été traités avec des techniques de radiothérapie, y compris la radiochirurgie stéréotaxique, qui implique l’administration de fortes doses uniques de rayonnement à la cible dans l’espoir de réduire la taille de la tumeur. ^7,8 La radiochirurgie stéréotaxique est considérée comme une option pour les petites tumeurs asymptomatiques, mais la proximité de l’aile sphénoïde avec des structures hautement radiosensibles comme les nerfs optiques interdit souvent son utilisation pour les méningiomes à cet endroit. ³

Les objectifs du traitement des méningiomes symptomatiques à aile sphénoïde comprennent la résolution des symptômes associés et l’amélioration de la qualité de vie. La résection chirurgicale complète de la tumeur est une option de traitement curatif qui vise à éliminer la source du développement des symptômes et à prévenir toute progression ultérieure. ^3,5 Comme décrit ci-dessus, d’autres approches chirurgicales peuvent être moins invasives et axées sur le soulagement des symptômes, mais elles peuvent ne pas être curatives.

Les contre-indications à la résection chirurgicale des méningiomes de l’aile sphénoïde sont souvent liées à l’étendue de l’invasion tumorale dans le système nerveux central, le sinus caverneux, les orbites ou l’artère carotide interne. Alors que la grande majorité des méningiomes à aile sphénoïdale sont bénins, une tumeur maligne peut présenter une invasion plus agressive de ces structures locales. ⁹

Nous présentons ici le cas d’un patient de 43 ans atteint d’un méningiome de l’aile sphénoïde gauche. Le patient éprouvait des épisodes de difficulté à parler et de troubles semblables à une aura, et a donc choisi de subir une résection chirurgicale de la tumeur. La tumeur a été exposée à l’aide d’une craniotomie ptérionale ou frontotemporale. Des techniques microchirurgicales ont été utilisées pour localiser les limites de la tumeur, dévasculariser et enlever la tumeur. Un treillis métallique a été inséré pour tapisser la cavité résiduelle dans le cerveau, et le lambeau osseux a été refixé au crâne pour fermer la craniotomie. Dans l’ensemble, la procédure s’est très bien déroulée sans aucune complication. Nous avons suivi le concept 4D, qui implique la dévascularisation, le détachement, la réduction tumorale et la dissection.

La chirurgie est le traitement de première intention des méningiomes symptomatiques de l’aile sphénoïde. ^3,10 L’objectif de cette opération doit toujours être la résection totale du méningiome lors de la première intervention chirurgicale, tout en préservant les structures neurovasculaires environnantes et leur fonction. ^10,11 L’indication de la chirurgie doit toujours être adaptée au patient spécifique en fonction de son âge, de l’étendue de l’atteinte tumorale, du comportement de la tumeur au fil du temps et de son état neurologique. Le facteur pronostique le plus important pour la récidive de la maladie est l’exhaustivité de l’ablation chirurgicale de la tumeur ; C’est donc l’objectif principal. ^{10 à 13}

L’échelle de Simpson est utilisée pour prédire le risque de récidive du méningiome après la résection d’une tumeur. ^3,10,12 Cette opération a permis de réaliser une résection de grade 2 de Simpson, qui indique une résection tumorale complète avec coagulation de l’attache durale. Cela prédit une récidive tumorale de 19 % sur 10 ans. Pour l’ablation totale de la tumeur, y compris le site d’attache, ou grade 1 de Simpson, il y a une récidive estimée à 9 %. ^3.10 L’objectif de la chirurgie est d’obtenir une résection de grade 1 ou 2 de Simpson avec ablation totale de la tumeur afin de minimiser le risque de récidive. La résection de grade 3 est une résection complète mais sans coagulation durale et augmente le risque de récidive à 29 %. Le grade 4 est une résection subtotale avec une récidive à 10 ans prédite à 40 %. ³ Si la tumeur récidive, il est probable que ce soit dans les 5 ans suivant la chirurgie. ¹⁰

L’aile sphénoïde s’étend de l’apophyse clinoïde antérieure au ptérion, et des méningiomes de l’aile sphénoïde peuvent se développer n’importe où dans cette zone. Les méningiomes de l’aile sphénoïde sont souvent classés en fonction de leur emplacement le long de l’aile sphénoïde, car chaque groupe soulève des problèmes chirurgicaux spécifiques. Cushing et Eisenhardt ont été les premiers à créer un système permettant de classer les méningiomes de cette manière, et de nombreuses modifications ont été apportées au fil du temps afin de mieux comprendre l’histoire naturelle et de prédire les résultats et les récidives. ^2,11,14,15 

Les méningiomes latéraux et moyens de l’aile sphénoïde sont généralement plus accessibles pendant la chirurgie. Par conséquent, ils sont plus faciles à réséquer ; Cependant, ils posent un défi après la chirurgie car ils impliquent généralement l’os, ce qui entraîne une augmentation des taux de récidive. ¹⁰ À l’autre extrémité, les méningiomes de l’aile sphénoïde médiale se présentent souvent comme plus difficiles à réséquer en raison de leur relation étroite avec des structures neurovasculaires importantes telles que les nerfs oculomoteurs et optiques, l’artère carotide interne et ses branches, et le sinus caverneux. ^Ces structures neurovasculaires peuvent non seulement rendre la procédure plus difficile, mais également limiter l’étendue de la résection, ce qui a un impact sur la récidive. Lorsque la tumeur s’infiltre dans le sinus caverneux, Nakamura et al. ont rapporté que seulement 14,5 % de ces tumeurs ont pu être complètement réséquées, contre 92,3 % de résection totale pour les tumeurs non infiltrantes. ^De plus, l’infiltration tumorale de structures osseuses telles que le canal optique, l’orbite et la fissure orbitaire supérieure, ou l’hyperostose de l’os adjacent est associée à des résultats moins optimaux à long terme et à une récidive tumorale accrue. ^13,15 

Comprendre l’impact de l’hyperostose est crucial pour la prise de décision chirurgicale. Notamment, il peut influencer de manière significative la stratégie opératoire, nécessitant potentiellement des ajustements tels qu’une ablation de la tumeur en une étape combinée à la reconstruction d’un défaut du crâne. En élucidant la relation entre l’hyperostose et la planification chirurgicale, cette clarification améliore non seulement notre compréhension des effets pathologiques de ces tumeurs, mais aide également à la planification préopératoire et à la prise de décision. ¹⁸

Les caractéristiques cliniques des méningiomes de l’aile sphénoïde sont également souvent basées sur l’emplacement de la tumeur le long de l’aile sphénoïde, et leurs présentations sont généralement dues à la compression d’une structure voisine. ¹ La déficience visuelle est le déficit neurologique préopératoire le plus courant. ¹³ Les méningiomes situés sur la partie médiale de l’aile sphénoïde sont souvent associés à des troubles visuels en raison de leur proximité avec le nerf optique. ^2,4 L’invasion des sinus orbitaires et caverneux peut provoquer une diplopie ou une exophtalmie. D’autres signes et symptômes associés à un méningiome peuvent inclure des convulsions, des maux de tête et des troubles cognitifs. ^1,3,10

Lorsqu’une résection chirurgicale du méningiome est prévue, le bilan préopératoire se concentre fortement sur la cartographie de l’implication de la tumeur avec les structures neurovasculaires environnantes. Pirotte et Brotchi soulignent qu’un bilan préopératoire pour une résection de méningiome de l’aile sphénoïde nécessite une angiographie par IRM et une phlébographie pour décrire la vascularisation de la tumeur, une tomodensitométrie avec des fenêtres osseuses pour vérifier l’implication et une IRM multiplanaire améliorée au gadolinium pour évaluer les limites tumorales et l’invasion de la dure-mère. ^10,15 Les artères méningées moyennes jouent un rôle essentiel dans l’approvisionnement en sang des méningiomes à ailes sphénoïdes. Les chirurgiens doivent être conscients que la coagulation de l’artère méningée moyenne au début de l’intervention chirurgicale est une étape stratégique. Cette coagulation précoce permet de dévasculariser rapidement la tumeur, ce qui peut être crucial pour réduire les saignements peropératoires et améliorer la visibilité globale et la facilité de gestion du champ opératoire. En cas de tumeurs de grande taille, une embolisation préopératoire de l’artère méningée moyenne peut également être effectuée. ^2,10 L’exposition chirurgicale et la stratégie doivent être adaptées à chaque cas individuellement en fonction de l’emplacement spécifique du méningiome afin d’éviter à la fois des lésions neurologiques et une ablation sous-optimale. ^5,10,11,15 

Une surveillance postopératoire est requise à l’unité de soins intensifs pendant au moins 24 heures après la chirurgie. Les stéroïdes sont administrés à partir de 48 heures avant l’opération et sont continués et réduits progressivement après l’opération selon les besoins en fonction du niveau d’œdème cérébral. ¹⁰ La TDM postopératoire est recommandée dans les quelques heures suivant l’intervention chirurgicale pour surveiller la présence d’un hématome ou d’un pneumocéphalie postopératoire. ^10,15 Les patients doivent être surveillés pour détecter un changement de l’état mental ou l’apparition soudaine de symptômes neurologiques. 

La mortalité et la morbidité associées à la résection chirurgicale des méningiomes de l’aile sphénoïde ont considérablement diminué au cours des trois dernières décennies en raison des progrès réalisés dans le domaine de la neurochirurgie, en particulier dans les domaines de la neuroimagerie, des approches de la base crânienne et des techniques microchirurgicales. ¹⁵ Cependant, ces risques restent importants, en particulier pour les méningiomes de l’aile sphénoïde médiale en raison de leur proximité avec les structures neurovasculaires critiques discutées précédemment. ^15,17 Les taux de complications sont plus élevés avec les méningiomes de l’aile sphénoïde médiale qu’avec ceux qui sont latéraux et moyens. ¹⁰ Tout comme les déficits préopératoires les plus courants sont des symptômes oculaires, les complications postopératoires les plus courantes impliquent les structures orbitaires. Il s’agit notamment de la perte visuelle, de la paralysie du nerf oculomoteur et de la diplopie. ^D’autres nouveaux déficits neurologiques postopératoires peuvent inclure l’hémiparésie et l’aphasie. ^Bien que certains de ces résultats puissent être permanents, il est important de considérer que de nombreux nouveaux déficits qui apparaissent après la chirurgie peuvent être causés par un œdème postopératoire et sont donc probablement transitoires. ¹¹ Les complications plus graves nécessitant une prise en charge aiguë plus poussée peuvent inclure une hémorragie, une infection osseuse, une fistule du liquide céphalo-rachidien entraînant une méningite et une lésion vasculaire. ^Afin d’éviter ces complications, il faut faire preuve d’une extrême prudence lors de la dissection des structures neurovasculaires voisines, y compris les nerfs oculomoteurs et optiques, et les branches de l’artère carotide interne. La rétraction cérébrale peut provoquer une série de déficits neurologiques, et un écarteur ne doit jamais être utilisé sur le nerf optique. Pour éviter la création d’une fistule du liquide céphalo-rachidien, la fermeture durale et la suture doivent être étanches. ¹⁰

Les patients sont généralement surveillés pour la récidive à l’IRM pendant quelques années après la résection. Si une tumeur devait récidiver, cela se produirait probablement dans les 5 ans suivant l’opération. ^10,15

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.