脑室外引流和血肿清除治疗 MCA 栓塞溶解后脑积水

这是一例老年女性患者的临床病例，她在接受大脑中动脉 （MCA） 栓塞的全身溶栓后出现脑积水迹象，随后在一天前进行动脉内溶栓。这些程序被评估为成功。后来，尽管取得了初步的成功，但她被发现表现出意识障碍。随访的头部计算机断层扫描 （CT） 显示小脑出血导致第四脑室受压和随后的脑积水。决定放置脑室外引流管 （EVD），然后进行枕下开颅手术和小脑血肿清宫。放置 EVD 被广泛认为是神经重症监护病房中最频繁和最重要的挽救生命的干预措施之一。¹ EVD 是一种临时导管，专门用于引流脑脊液 （CSF） 并促进颅内压 （ICP） 的监测。^{阿拉伯数字}

在考虑这些干预措施时，必须评估潜在的禁忌症。对于 EVD，必须排除可能增加放置过程中出血风险的严重出血性疾病和放置部位的活动性感染。同样，枕下开颅手术禁用于血流动力学不稳定或患有严重合并症而不适合手术的患者。此外，如果血肿位于较深的位置或被关键结构包围，使手术通路风险太大，则此手术也是禁忌的。^1,7

本视频详细概述了 EVD 放置和血肿清除所涉及的关键步骤，提供了从皮肤切口到伤口闭合的重要见解。该过程从放置 EVD 开始。患者仰卧位，头部处于中立位置，以避免解剖标志的任何变形。去除毛发，并以无菌方式准备头皮。在 Kocher 点做一个线性小切口，穿过皮肤向下到达骨骼，然后小心地缩回骨膜。Kocher 点是额骨上通常用于插入 CSF 引流导管的入口部位。它位于中线外侧 2-3 cm 处，位于瞳孔中线水平，鼻孔后 11 cm（或眉间后 10 cm）。在皮肤切口之后，钻一个钻孔。然后，在小心切开硬脑膜后，放置导管。导管推进到颅骨中约 6 cm。它在垂直平面上指向同侧眼的内眼角，在水平面上，向后指向同侧耳垂前 1.5 cm 的点。目的是将导管放置在 Monro 孔。该手术的常见并发症是出血和导管移位。¹ 为了防止移位并确保稳定性，使用缝合线将引流系统固定在头皮上。注意避免头皮组织过度紧张，因为这会损害血液流动并损害伤口愈合。正确固定引流系统对于促进 CSF 有效引流和降低术后并发症的风险至关重要。最后，用缝合线闭合切口部位。确认止血，并以标准方式包扎伤口，以尽量减少感染风险。

随后，为了控制颅内出血 （ICH），进行枕下开颅手术。将患者置于俯卧位，头部弯曲，确保制造距离为两个手指宽。首先，确定枕外突。这是指导下颅窝手术入路的突出标志。患者的背部皮肤被贴上胶带以缩回并促进切口。在标记解剖标志之后，做一个中线皮肤切口以进入底层结构。解剖并缩回右侧的上覆肌肉组织以露出下面的颅骨。注意避免过深。钻两个毛刺孔以方便创建骨瓣。采用颅骨切开器小心地切出骨瓣，提供进入底层颅内结构的通道。在这种情况下，脑静脉窦意外受伤，并观察到出血。及时放置硬脑膜缝合以施加反压，有效控制出血。硬脑膜缝合线的放置对于确保止血至关重要。如果不及时处理，鼻窦损伤会导致快速失血和严重的发病率或死亡率。³

开颅手术后，将头架固定在颅骨上，以在手术干预期间提供稳定性和支撑。视频的下一部分重点介绍小脑血肿的缓解。进入血肿囊时观察到大量出血，需要立即开始血肿抽吸。下一步涉及插入金属丝网。此外，在金属丝网上涂覆硬脑膜密封剂以增强组织粘附并防止 CSF 渗漏。最后，小心放置合成骨替代品并用钛板和每侧两个螺钉固定，以确保保险库的结构完整性。使用缝合线小心地缝合伤口，并使用无菌敷料。注意实现最佳的伤口并置和止血，以促进有效愈合。
整个案例中使用的特殊设备、材料和仪器包括手动和自动钻头、颅骨切开器、脑室外引流套件、自留伤口牵开器、Freer 电梯、金属丝网、硬脑膜密封剂喷雾、合成骨腻子和钛 Bioplate 颅骨固定系统。

出血转化 （HT） 是急性缺血性卒中的一种可能危及生命的并发症，在溶栓治疗后尤为常见。⁴ 全身溶栓与 6-8% 的脑出血 （ICH） 风险相关。⁵ 应注意识别 HT 风险较高的患者.⁶ 为确保及时发现隐匿性 HT，应对高危患者进行头部 CT。该视频是类似临床场景中手术方法的有价值的分步演示。