Extraventrikuläre Drainage und Hämatomevakuierung zur Behandlung von Hydrocephalus nach Lyse der MCA-Embolie

KAPITEL 1

Hallo aus dem Neurochirurgischen Operationssaal der Charité in Berlin. Und jetzt haben wir eine ältere Dame, die an einer Ischämie im Bereich der mittleren Hirnarterie auf der linken Seite litt. Sie bekam eine systemische Lyse und dann auch gestern eine intraarterielle Lyse, um die Embolyse herauszunehmen, was recht erfolgreich war. Zuerst erholte sie sich gut, aber dann wurde sie mit einer Bewusstseinsminderung auf einer Glasgow-Koma-Skala von etwa 12 gefunden. In der CT-Untersuchung, die heute durchgeführt wurde, konnten Sie sehen, dass es keinen größeren Infarkt im Gebiet der mittleren Hirnarterie gab, aber Sie konnten sehen, dass es eine Blutung im Kleinhirn gab, die den vierten Ventrikel zusammendrückte und zu einem Hydrozephalus führte, was den Bewusstseinsverlust - oder das verminderte Bewusstsein der Frau - erklärt. Wir werden also zuerst eine extraventrikuläre Drainage legen, um den Hydrozephalus zu behandeln, und dann werden wir das Hämatom im Kleinhirn entfernen. Die extraventrikuläre Drainage wird mit einem manuellen Bohrer eingeführt, was in Bezug auf das gesamte Verfahren schneller ist als mit einem automatischen Bohrer. Einer der Nachteile ist sicherlich, dass bei der Verwendung einer Handbohrmaschine das Bohrloch eher klein ist - mehr oder weniger nur ein bisschen größer als der Durchmesser der Drainage selbst. Wenn Sie die Bohrung gemacht haben, haben Sie nicht so viel Spielraum, um den Winkel einzustellen - wie es durch den Schädel geht.

KAPITEL 2

Okay, wir machen einen kleinen Schnitt - nur ganz schnell. Und dann brauchen wir, wie ich schon sagte, den Handbohrer. Und jetzt wir - Sie sollten, wie ich schon sagte, es ist hilfreich, wenn Sie versuchen, den Bohrer schon in die Richtung zu platzieren, in die Sie später die - die Drainage einführen möchten. Denn sonst könntest du später Schwierigkeiten damit haben. Okay, los geht's. Also muss ich hier anfangen. Okay, jetzt spürst du, wie es durch die Kortikalis geht, und dann geht es - sollte ganz leicht gehen. Und dann triffst du auf die andere Corticalis auf der anderen Seite. Dann wird es wieder schwer, und das ist jetzt. Okay, jetzt sind wir drin. Wahrscheinlich habe ich gesehen, dass es vorangeschritten ist. Nimm es wieder heraus. Jetzt sind wir bereit, das - das extraventrikuläre Drainagesystem zu nehmen, und dann... Versuchen Sie immer, etwas zu nehmen, das oben nicht scharf ist. Kurz die Dura sehen und öffnen. Okay. Vor der Einführung des Drainagesystems mache ich immer gerne - es zu befeuchten oder etwas nass zu machen, damit das - das Gummi nicht an der - an der Medulla klebt. Jetzt müssen wir das Loch finden. Achte darauf, dass du den richtigen Winkel hast, und schiebe ihn dann nicht weiter als 6. 6 cm. Und los geht's. Hier kann man sehen, wie die Flüssigkeit läuft, und wenn man sie dann nahe an den Kopf hält, kann man irgendwie einen Eindruck davon bekommen, ob hoher oder eher niedriger Druck herrscht. Okay, das sieht man sehr schön. Flüssigkeit ist so - schon wieder. Fügen Sie es hier ein. Und... Stellen Sie es so auf. Sie müssen also immer sicherstellen, dass Sie jetzt sicherstellen müssen, dass Sie die Drainage nicht nach draußen bewegen. Also, okay. Und jetzt schauen wir noch einmal, ob es noch läuft, und Sie sehen, es läuft immer noch sehr gut. Bringen Sie es hier zum Anschluss. Das Schlimmste, was Ihnen passieren kann - eines der schlimmsten Dinge, die Ihnen passieren können, wäre - ja - dass die Drainage, die der Patient wahrscheinlich mindestens einige Tage lang haben wird, um etwas Flüssigkeit herauszunehmen, aber auch um den Druck zu messen - Sie wollen also nicht riskieren, dass sich die Drainage verschiebt. Daher fixieren Sie es mit einer Naht. Und wir machen auch noch eine Naht... Um es an Ort und Stelle zu fixieren. Also, wie gesagt, Sie wollen nicht riskieren, dass es sich in den nächsten Tagen, wo der Patient es haben wird, verschiebt. Deshalb fixieren wir es mit diesem Schmetterlingsfixierungssystem auf der Haut und brauchen jetzt ein wenig Naht für die Wunde. Auch an dieser Stelle müssen Sie natürlich darauf achten, dass Sie die Drainage nicht beschädigen. Einer der Hauptvorteile von - wenn man es mit einem manuellen Bohrer macht, ist auch, dass man nicht - dass man nicht in den OP gehen muss, wenn man nur - wenn man einen Patienten hat, bei dem man nur eine extraventrikuläre Drainage benötigt, um den Hirndruck zu messen und etwas Flüssigkeit abzulassen. Auf diese Weise können Sie dies auch auf einer normalen Intensivstation tun, ohne den Operationssaal zu blockieren. Der nächste Schritt wird also sein, den Patienten auf den Bauch zu drehen, und dann werden wir uns mit der - wir werden die Blutung behandeln, indem wir eine subokzipitale Kraniotomie durchführen.

KAPITEL 3

Der größte Teil der Blutung befindet sich also auf der rechten Seite. Daher werden wir die Kraniotomie rechtsseitig durchführen. Als nächstes werden wir die Haut ein wenig abkleben, damit der Hautschnitt einfacher wird. Dann werden wir die Mitte lokalisieren, die hier ist, das Inion, das ungefähr hier ist, und berühren - okay. Und... Ich denke also, dass dies höchstwahrscheinlich ausreichen wird, um die untere Schädelgrube freizulegen. Okay. Sie müssen sich also darauf vorbereiten - damit Sie vorbereitet sind, wenn Sie den Halo-Ring während der Operation benötigen, um es zu reparieren. Schnidt. Wir machen also zuerst den Hautschnitt und führen dann den Distraktor ein. Dann überprüfen wir das Monopolar. Gehe direkt auf dem Schädel nach unten, denn dort hast du deine Orientierung. Und dann musst du - immer versuchen zu bleiben - in der Mitte zu bleiben, so wie - wie die Muskeln - da die Muskeln dort am Schädel befestigt sind, also wenn du in der Mitte bleibst, wirst du zumindest, hoffentlich, eher geringe Blutungen haben. Allerdings - aber im Grunde genommen - müssen Sie bei diesem Ansatz die meiste Zeit - die meiste Zeit - vorsichtig sein - sich um die Kontrolle des Blutflusses kümmern. Also, wie ich am Anfang sagte, wir werden eine Kraniotomie auf der rechten Seite machen, nur um uns der Blutung zu nähern. Wir müssen nicht - um die Muskeln zu entfernen - Sie müssen die Muskeln auf der linken Seite nicht entfernen. Was natürlich auch gut für die Wundheilung ist - für die Wundheilung und - und auf die Muskulatur ausstrahlt. Also, wie gesagt, man entfernt den - den Muskel aus dem Schädel auf der - nur auf der rechten Seite. Du musst aufpassen, dass du nicht zu tief gehst. Anatom. Mit einem Dissektor können Sie sehr schön sehen, ob Sie - wie nah Sie am Foramen magnum sind. Hier können Sie landen. Wie Sie sehen können, ist hier der Muskel befestigt, und auch der Knochen zeigt Ihnen, dass hier die Mittellinie ist. Also nehmen wir den ganzen Knochen aus dem Bohren heraus. Im Grunde genommen ist also das, was passiert ist, wo - dass wir die - die Nasennebenhöhle verletzt haben. Und dann kann es im Allgemeinen ziemlich stark zu bluten beginnen, wie Sie gesehen haben, aber da nicht viel Druck darauf lastet, können Sie die Blutung meistens einfach stoppen, indem Sie etwas Gegendruck ausüben - mit oder mit einer Dura-Naht. Jetzt reparieren wir also den Halo-Ring.

KAPITEL 4

Ich trete also in das Kleinhirn ein oder operiere dort. Meistens ist es ein bisschen schwierig. ja. Denn der Winkel ist immer sehr hart. Und los geht's - hier ist die Blutung. Okay. Das ist also sozusagen künstlicher Knochen.

KAPITEL 5

Holen Sie sich meine Bioplatte. Okay, jetzt haben wir das behoben - den Kopf wieder schließen. Das ist sicherlich wichtig, denn wir wollen nicht, dass irgendwelche intrakraniellen Flüssigkeiten nach draußen gelangen. Und wir befestigen es immer mit einigen Bioplatten, das sind diese kleinen Titanplatten - Titanplatten mit zwei Schrauben auf jeder Seite.

KAPITEL 6

Zusammengenommen hatten wir also eine ältere Dame mit einem Hydrozephalus und vermindertem Bewusstsein aufgrund eines insgesamt - aufgrund eines ICH im Kleinhirn. Wir haben das ICH aus dem Kleinhirn evakuiert, was ganz gut verlief, und dann haben wir den Schädel wieder mit künstlichem Knochen verschlossen. Und bevor wir die ICH im Kleinhirn evakuierten, hatten wir eine extraventrikuläre Drainage, um bereits etwas Druck vom Gehirn zu nehmen, und alles lief gut. Nun wird die Dame also auf die Intensivstation zurückgebracht. Wir werden morgen eine CCT-Nachsorge machen, und - mit dem Ziel natürlich, dass sie aufwacht und das Bewusstsein wiedererlangt - und natürlich können wir die ICP aufgrund der extraventrikulären Drainage, die wir implantiert haben, kontrollieren. Das wars.