MCA Embolisinin Lizizini Takiben Hidrosefaliyi Tedavi Etmek İçin Ekstraventriküler Drenaj ve Hematom Tahliyesi

Bu, orta serebral arter (MCA) embolisi için sistemik tromboliz aldıktan sonra hidrosefali bulguları geliştiren ve bir gün önce intraarteriyel tromboliz uygulanan yaşlı bir kadın hastanın klinik vakasıdır. İşlemler başarılı olarak değerlendirildi. Daha sonra, ilk başarıya rağmen, bilinç bozukluğu sergilediği bulundu. Bir takip başı bilgisayarlı tomografi (BT), dördüncü ventrikülün sıkışmasına ve ardından hidrosefaliye yol açan beyincik kanamasını ortaya çıkardı. Eksternal ventriküler dren (EVH) yerleştirilmesine karar verildi, ardından suboksipital kraniotomi ve serebellar hematomun boşaltılması uygulandı. EVH'nin yerleştirilmesi, nörolojik yoğun bakım ünitesinde en sık ve en önemli hayat kurtarıcı müdahalelerden biri olarak kabul edilmektedir. ¹ EVH, beyin omurilik sıvısını (BOS) boşaltmak ve kafa içi basıncın (ICP) izlenmesini kolaylaştırmak için özel olarak tasarlanmış geçici bir kateterdir. ²

Bu müdahaleleri göz önünde bulundururken, potansiyel kontrendikasyonları değerlendirmek zorunludur. EVH için, yerleştirme sırasında kanama riskini artırabilecek önemli kanama bozuklukları ve yerleştirme yerinde aktif enfeksiyon ekarte edilmelidir. Benzer şekilde, suboksipital kraniotomi, hemodinamik olarak kararsız olan veya cerrahi için uygun olmayan ciddi komorbiditeleri olan hastalarda kontrendikedir. Ek olarak, hematom derinde yerleşmişse veya kritik yapılarla çevriliyse, cerrahi erişimi çok riskli hale getiriyorsa, bu prosedür de kontrendike olacaktır. ^1,7

Bu video, EVH yerleştirme ve hematom tahliyesinde yer alan temel adımlara ayrıntılı bir genel bakış sunarak cilt insizyonundan yara kapanmasına kadar kritik bilgiler sunar. İşlem EVH yerleştirilmesi ile başlar. Anatomik işaretlerin herhangi bir şekilde bozulmasını önlemek için hasta baş nötr pozisyonda olacak şekilde sırtüstü yatırılır. Saçlar alınır ve kafa derisi steril bir şekilde hazırlanır. Kocher noktasında deriden kemiğe kadar doğrusal küçük bir kesi yapılır ve periost dikkatlice geri çekilir. Kocher'in noktası, BOS drenaj kateterlerinin yerleştirilmesi için frontal kemik üzerinde yaygın olarak seçilen bir giriş bölgesidir. Orta pupilla çizgisinin 2-3 cm lateralinde, nazonun 11 cm arkasında (veya glabella'nın 10 cm arkasında) bulunur. Cilt kesisini takiben bir çapak deliği açılır. Daha sonra dura dikkatli bir şekilde kesildikten sonra kateter yerleştirilir. Kateter kafatasının yaklaşık 6 cm içine ilerletilir. Dikey düzlemde ipsilateral gözün iç köşesine doğru ve yatay düzlemde arkaya doğru ipsilateral kulak memesinin 1,5 cm önündeki bir noktaya doğru yönlendirilir. Amaç, kateteri Monro'nun foramenine yerleştirmektir. Bu prosedürün yaygın komplikasyonları kanama ve kateter yer değiştirmesidir. ¹ Yer değiştirmeyi önlemek ve stabiliteyi sağlamak için, drenaj sistemi dikişler kullanılarak kafa derisine sabitlenir. Kafa derisi dokularında aşırı gerginlikten kaçınmak için özen gösterilir, çünkü bu kan akışını bozabilir ve yara iyileşmesini tehlikeye atabilir. Drenaj sisteminin uygun şekilde sabitlenmesi, etkili BOS drenajını kolaylaştırmak ve postoperatif komplikasyon riskini azaltmak için çok önemlidir. Son olarak kesi yeri dikişlerle kapatılır. Hemostaz doğrulanır ve enfeksiyon riskini en aza indirmek için yara standart bir şekilde sarılır.

Daha sonra, intrakraniyal kanamayı (ICH) yönetmek için bir suboksipital kraniotomi yapılır. Hasta, başı bükülmüş olarak yüzüstü pozisyona getirilir ve manubriomental mesafenin iki parmak genişliğinde olması sağlanır. İlk olarak, dış oksipital çıkıntı tanımlanır. Bu, inferior fossaya cerrahi yaklaşıma rehberlik eden önemli bir dönüm noktası olarak hizmet eder. Hastanın sırt derisi, geri çekilmesi ve kesiyi kolaylaştırmak için bantlanır. Anatomik işaretlerin işaretlenmesinin ardından, alttaki yapılara erişmek için orta hat cilt kesisi yapılır. Sağ taraftaki üstteki kas sistemi, alttaki kafatasını ortaya çıkarmak için diseke edilir ve geri çekilir. Aşırı derinlikten kaçınmak için özen gösterilir. Bir kemik flebi oluşturulmasını kolaylaştırmak için iki çapak deliği açılır. Kemik flebini dikkatlice kesmek için bir kraniyotom kullanılır ve altta yatan intrakraniyal yapılara erişim sağlar. Bu durumda, serebral venöz sinüs yanlışlıkla yaralanır ve kanama görülür. Kanamayı etkili bir şekilde kontrol etmek için karşı basınç uygulamak için derhal bir dura sütür yerleştirilir. Dura sütürün yerleştirilmesi hemostazın sağlanması için çok önemlidir. Sinüslerin yaralanması, derhal tedavi edilmezse hızlı kan kaybına ve ciddi morbidite veya mortaliteye yol açabilir. ³

Kraniyotomi sonrasında, cerrahi müdahale sırasında stabilizasyon ve destek sağlamak için kafatasına bir kafa çerçevesi sabitlenir. Videonun bir sonraki kısmı serebellar hematomun hafifletilmesine odaklanmaktadır. Hematom kesesinin girişinde bol kanama görülür ve bu da hematom aspirasyonunun hemen başlatılmasını gerektirir. Bir sonraki adım, bir tel örgünün yerleştirilmesini içerir. Ek olarak, doku yapışmasını arttırmak ve BOS sızıntısını önlemek için tel örgü üzerine bir dural dolgu macunu uygulanır. Son olarak, tonozun yapısal bütünlüğünü sağlamak için sentetik bir kemik ikamesi dikkatlice yerleştirilir ve titanyum plakalar ve her iki tarafta iki vida ile sabitlenir. Yara dikişler kullanılarak titizlikle kapatılır ve steril bir pansuman uygulanır. Etkili iyileşmeyi desteklemek için optimal yara pozisyonu ve hemostaz elde etmek için özen gösterilir.
Kasa boyunca kullanılan özel ekipman, malzeme ve aletler arasında manuel ve otomatik matkaplar, bir kraniyotom, bir ekstraventriküler drenaj kiti, kendinden tutucu yara ekartörleri, bir Freer asansörü, tel örgü, dural dolgu macunu spreyi, sentetik kemik macunu ve bir titanyum Bioplate kraniyal fiksasyon sistemi bulunur.

Hemorajik transformasyon (HT), akut iskemik inmenin özellikle trombolitik tedaviyi takiben sık görülen, potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyonudur. ⁴ Sistemik tromboliz, %6-8 oranında intraserebral kanama (ICH) riski ile ilişkilidir. ⁵ HT riski yüksek olan hastaların belirlenmesine dikkat ^{edilmelidir.6} Gizli HT'nin zamanında keşfedilmesini sağlamak için risk altındaki hastalarda baş BT yapılmalıdır. Bu video, benzer klinik senaryolarda cerrahi yaklaşımın değerli bir adım adım gösterimidir.