Drenagem extraventricular e evacuação de hematoma para tratamento de hidrocefalia após lise de embolia MCA

Trata-se de um caso clínico de uma paciente idosa que desenvolveu sinais de hidrocefalia após receber trombólise sistêmica por embolia da artéria cerebral média (ACM), seguida de trombólise intra-arterial um dia antes. Os procedimentos foram avaliados como bem-sucedidos. Mais tarde, apesar do sucesso inicial, ela foi encontrada exibindo consciência prejudicada. A tomografia computadorizada (TC) de crânio de acompanhamento revelou hemorragia do cerebelo, levando à compressão do quarto ventrículo e subsequente hidrocefalia. Optou-se pela colocação de dreno ventricular externo (DVE), seguido de craniotomia suboccipital e evacuação do hematoma cerebelar. A colocação de um EVD é amplamente considerada uma das intervenções mais frequentes e cruciais para salvar vidas na unidade de terapia intensiva neurológica. ¹ Um EVD é um cateter temporário projetado especificamente para drenar o líquido cefalorraquidiano (LCR) e facilitar o monitoramento da pressão intracraniana (PIC). ^algarismo

Ao considerar essas intervenções, é imperativo avaliar possíveis contraindicações. Para EVD, distúrbios hemorrágicos significativos que podem aumentar o risco de hemorragia durante a colocação e infecção ativa no local de inserção devem ser descartados. Da mesma forma, a craniotomia suboccipital é contraindicada em pacientes hemodinamicamente instáveis ou com comorbidades graves que os tornam inadequados para cirurgia. Além disso, se o hematoma estiver profundamente localizado ou cercado por estruturas críticas, tornando o acesso cirúrgico muito arriscado, esse procedimento também seria contraindicado. ^1,7

Este vídeo fornece uma visão geral detalhada das principais etapas envolvidas na colocação de EVD e evacuação de hematoma, oferecendo informações críticas desde a incisão da pele até o fechamento da ferida. O procedimento começa com a colocação do EVD. O paciente é posicionado em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra para evitar qualquer distorção dos pontos anatômicos. O cabelo é removido e o couro cabeludo é preparado de forma estéril. Uma pequena incisão linear é feita no ponto de Kocher através da pele e até o osso, e o periósteo é cuidadosamente retraído. O ponto de Kocher é um local de entrada comumente escolhido no osso frontal para a inserção de cateteres de drenagem liquórica. Está localizado 2–3 cm lateral à linha média ao nível da linha médio-pupilar, 11 cm posterior ao násio (ou 10 cm posterior à glabela). Após a incisão na pele, um orifício de rebarba é perfurado. Em seguida, após a incisão cuidadosa, o cateter é colocado. O cateter é avançado cerca de 6 cm no crânio. É direcionado em um plano vertical em direção ao canto interno do olho ipsilateral e no plano horizontal, posteriormente em direção a um ponto 1,5 cm à frente do lóbulo da orelha ipsilateral. O objetivo é colocar o cateter no forame de Monro. As complicações comuns desse procedimento são hemorragia e deslocamento do cateter. ¹ Para evitar o deslocamento e garantir a estabilidade, o sistema de drenagem é fixado ao couro cabeludo por meio de suturas. Deve-se tomar cuidado para evitar tensão excessiva nos tecidos do couro cabeludo, pois isso pode prejudicar o fluxo sanguíneo e comprometer a cicatrização de feridas. A fixação adequada do sistema de drenagem é essencial para facilitar a drenagem eficaz do LCR e mitigar o risco de complicações pós-operatórias. Finalmente, o local da incisão é fechado com suturas. A hemostasia é confirmada e a ferida é tratada de maneira padrão para minimizar o risco de infecção.

Posteriormente, para controlar a hemorragia intracraniana (HIC), é realizada uma craniotomia suboccipital. O paciente é colocado em decúbito ventral com a cabeça flexionada, garantindo que a distância manubriomental seja de dois dedos da largura. Primeiro, a protuberância occipital externa é identificada. Isso serve como um marco proeminente que orienta a abordagem cirúrgica da fossa inferior. A pele posterior do paciente é colada para retraí-la e facilitar a incisão. Após a marcação dos pontos anatômicos, uma incisão na linha média da pele é feita para acessar as estruturas subjacentes. A musculatura sobrejacente do lado direito é dissecada e retraída para expor o crânio subjacente. Cuidado é tomado para evitar profundidade excessiva. Dois furos de rebarba são perfurados para facilitar a criação de um retalho ósseo. Um craniótomo é empregado para cortar cuidadosamente o retalho ósseo, fornecendo acesso às estruturas intracranianas subjacentes. Nesse caso, um seio venoso cerebral é acidentalmente ferido e sangramento é observado. Uma sutura da dura-máter é prontamente colocada para exercer contrapressão, controlando efetivamente a hemorragia. A colocação da sutura da dura-máter é crucial para garantir a hemostasia. A lesão dos seios nasais pode levar à rápida perda de sangue e morbidade ou mortalidade grave se não for tratada prontamente. ³

Após a craniotomia, uma estrutura de cabeça é presa ao crânio para fornecer estabilização e suporte durante a intervenção cirúrgica. A próxima parte do vídeo se concentra no alívio do hematoma cerebelar. Sangramento profuso é observado na entrada do saco hematoma, necessitando de início imediato da sucção do hematoma. O próximo passo envolve a inserção de uma tela de arame. Além disso, um selante dural é aplicado na tela de arame para melhorar a adesão do tecido e evitar vazamento de LCR. Finalmente, um substituto ósseo sintético é cuidadosamente colocado e fixado com placas de titânio e dois parafusos de cada lado para garantir a integridade estrutural da abóbada. A ferida é meticulosamente fechada com suturas e um curativo estéril é aplicado. Toma-se cuidado para obter a aposição ideal da ferida e a hemostasia para promover uma cicatrização eficaz.
Os equipamentos, materiais e instrumentos especiais usados em todo o caso incluem brocas manuais e automáticas, um craniótomo, um kit de drenagem extraventricular, afastadores de feridas auto-retencionais, um elevador Freer, tela de arame, spray selante dural, massa óssea sintética e um sistema de fixação craniana Bioplate de titânio.

A transformação hemorrágica (TH) é uma complicação potencialmente fatal do AVC isquêmico agudo que é particularmente comum após a terapia trombolítica. ⁴ A trombólise sistêmica está associada a um risco de 6 a 8% de hemorragia intracerebral (HIC). ⁵ Deve-se prestar atenção à identificação dos pacientes com risco elevado de ^TH.6 Para garantir a descoberta oportuna de TH oculta, a TC de crânio deve ser realizada em pacientes de risco. Este vídeo é uma valiosa demonstração passo a passo da abordagem cirúrgica em cenários clínicos semelhantes.