MCA塞栓症溶解後の水頭症治療のための心室外排膿および血腫排出

この臨床症例は、中大脳塞栓症による全身および動脈内血栓溶解の後に小脳出血および水頭症を発症した72歳の女性患者の管理を詳述しています。この記事では、水頭症を緩和するために外心室ドレーンを挿入し、その後後頭下開頭切開術および小脳血腫の排出を行う手順を段階的にビデオで示しています。手術技術、解剖学的ランドマーク、潜在的な合併症、術後のケアに重点が置かれています。この症例は、脳卒中後の出血性変化において、神経学的転帰を改善するためにタイムリーな介入がいかに重要であるかを強調しています。

これは、中大脳動脈(MCA)塞栓症の全身性血栓溶解術を受け、その前日に動脈内血栓溶解術を受けた高齢女性患者の臨床症例です。手術は成功と評価されました。その後、最初の成功にもかかわらず、意識障害が見つかりました。フォローアップの頭部断層撮影(CT)では、小脳の出血が見られ、第四脳室の圧迫とその後の水頭症が確認されました。外心室ドレーン(EVD)を設置し、その後後頭下開頭切開術および小脳血腫の除去を行う決定がなされました。EVDの設置は、神経集中治療室における最も頻繁かつ重要な生命を救う介入の一つと広く考えられています。¹ EVDは、脳脊髄液(CSF)を排出し、頭蓋内圧(ICP)のモニタリングを促進するために特別に設計された一時的なカテーテルです。²

これらの介入を検討する際には、潜在的な禁忌事項を評価することが不可欠です。EVDの場合、挿入部位での出血リスクを高める可能性のある重大な出血障害や挿入部位での活動性感染を除外する必要があります。同様に、後頭下開頭術は血行動態が不安定な患者や重度の併存疾患で手術に適さない患者には禁忌とされています。さらに、血腫が深く位置しているか、重要な構造物に囲まれていて手術的アクセスがリスクが高い場合、この手術も禁忌となります。^1,7

このビデオは、EVDの挿入と血腫除去に関わる主要なステップを詳細に解説し、皮膚切開から創傷閉鎖までの重要な洞察を提供します。処置はEVDの設置から始まります。患者は仰向けで頭を中立の位置に置き、解剖学的ランドマークの歪みを防ぎます。毛を除去し、頭皮を無菌的に準備します。コーッハー先端に皮膚を通って骨まで線状の小さな切開を入れ、骨膜を慎重に引き抜きます。コーチャーポイントは、CSFドレナージカテーテル挿入時に一般的に選ばれる前頭骨の入口部位です。瞳孔線の中央レベルで中央線から2〜3cm外側に位置し、鼻板より11cm後方(または標本の10cm後方)に位置しています。皮膚切開の後、バーホールを開けます。その後、硬膜を慎重に切開した後、カテーテルを挿入します。カテーテルは頭蓋骨の中から約6cmまで進んでいます。垂直面では同側目の内側の角に向かい、水平面では同側耳たぶの前方1.5cmの点に向かって後方に向かっています。目的はカテーテルをモンローの孔に設置することです。この手術の一般的な合併症には出血やカテーテルの転位があります。¹ 脱臼を防ぎ安定性を確保するために、排膿システムは縫合糸で頭皮に固定されます。頭皮組織に過度な緊張がかかることは、血流を妨げ創傷治癒を妨げる可能性があるため、注意が必要です。効果的なCSF排出を促進し、術後の合併症リスクを軽減するためには、適切な排水システムの固定が不可欠です。最後に、切開部を縫合糸で閉じます。止血が確認され、感染リスクを最小限に抑えるために通常の手当てが行われます。

その後、頭蓋内出血(ICH)を管理するために後頭下開頭切開術が行われます。患者は頭を曲げた姿勢で伏せられ、手動距離が指2本分に保たれます。まず、外後頭隆起を特定します。これは下窩への外科的アプローチを導く重要な指標となっています。患者の背中の皮膚はテープで固定され、切開を容易にします。解剖学的ランドマークの標識の後、下部構造にアクセスするために正中線の皮膚切開が行われます。右側の上にある筋肉は解剖され、引き戻されて下の頭蓋骨が露出します。過剰な深さを避けるよう注意しています。骨弁の作成を容易にするために2つのバーホールが開けられています。頭蓋骨を慎重に切り取るために頭蓋骨を切り取り、下部の頭蓋内構造へのアクセスを提供します。この場合、脳静脈洞が誤って損傷し出血が観察されます。硬膜縫合糸が迅速に挿入され、逆圧をかけて出血を効果的に制御します。硬膜縫合の位置は止血を確保するために非常に重要です。副鼻腔の損傷は、迅速に対処しなければ急速な出血や深刻な罹患率、または死亡につながる可能性があります。³

開頭術後、頭部フレームが頭蓋骨に固定され、手術中の安定とサポートを提供します。次の部分では小脳血腫の緩和に焦点を当てています。血腫嚢に入ると大量出血が観察され、直ちに血腫吸引を開始する必要があります。次のステップはワイヤーメッシュの挿入です。さらに、組織の接着を促進し、CSF漏れを防ぐためにワイヤーメッシュにデュラルシーラントが塗布されます。最後に合成骨の代替品を慎重に配置し、チタンプレートと両側に2本のネジで固定してヴォールトの構造的な強度を確保します。傷口は縫合糸で丁寧に閉じられ、無菌ドレッシングが敷かれます。効果的な治癒を促進するために、最適な創傷の埋着と止血を行うよう注意が必要です。
ケース全体で使用される特殊機器、材料、計器には、手動および自動ドリル、頭蓋骨、心室外ドレーナーキット、自己保持型創傷リトラクター、フリーアエレベーター、ワイヤーメッシュ、硬膜シーラントスプレー、合成骨パテ、チタンバイオプレート頭蓋固定システムが含まれます。

出血性転換(HT)は、急性虚血性脳卒中の生命を脅かす合併症であり、特に血栓溶解治療後に多いです。^全身 性血栓溶解症は脳内出血(ICH)のリスク6〜8%と関連しています。⁵ HTのリスクが高い患者の特定に注意を払うべきです。⁶ 潜伏性HTの早期発見を確保するために、リスクのある患者には頭部CT検査を行うべきです。このビデオは、同様の臨床状況での外科的アプローチを段階的に示す貴重なデモンストレーションです。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月21日に掲載後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。