Drenaggio extraventricolare ed evacuazione dell'ematoma per il trattamento dell'idrocefalo dopo lisi dell'embolia MCA

Questo caso clinico descrive in dettaglio la gestione di una paziente di 72 anni che ha sviluppato emorragia cerebellare e idrocefalo a seguito di trombolisi sistemica e intra-arteriosa per un'embolia dell'arteria cerebrale media. L'articolo fornisce una dimostrazione video passo passo del posizionamento di un drenaggio ventricolare esterno per alleviare l'idrocefalo, seguito da craniotomia suboccipitale ed evacuazione dell'ematoma cerebellare. L'accento è posto sulle tecniche chirurgiche, sui punti di riferimento anatomici, sulle potenziali complicanze e sulle cure postoperatorie. Questo caso evidenzia il ruolo critico di un intervento tempestivo nella trasformazione emorragica dopo l'ictus per migliorare gli esiti neurologici.

Questo è il caso clinico di una paziente anziana che ha sviluppato segni di idrocefalo dopo aver ricevuto trombolisi sistemica per un'embolia dell'arteria cerebrale media (MCA), seguita da trombolisi intra-arteriosa il giorno prima. Le procedure sono state giudicate positive. Più tardi, nonostante il successo iniziale, è stata trovata con una perdita di coscienza. Una tomografia computerizzata (TC) della testa di follow-up ha rivelato un'emorragia del cervelletto che ha portato alla compressione del quarto ventricolo e al successivo idrocefalo. È stata presa la decisione di posizionare un drenaggio ventricolare esterno (EVD), seguito da una craniotomia suboccipitale e dall'evacuazione dell'ematoma cerebellare. Il posizionamento di un EVD è ampiamente considerato uno degli interventi salvavita più frequenti e cruciali nell'unità di terapia intensiva neurologica. ¹ L'EVD è un catetere temporaneo specificamente progettato per drenare il liquido cerebrospinale (CSF) e facilitare il monitoraggio della pressione intracranica (ICP). ^{numero arabo}

Nel considerare questi interventi, è imperativo valutare le potenziali controindicazioni. Per l'EVD, devono essere esclusi disturbi emorragici significativi che possono aumentare il rischio di emorragia durante il posizionamento e l'infezione attiva nel sito di inserimento. Allo stesso modo, la craniotomia suboccipitale è controindicata nei pazienti emodinamicamente instabili o con gravi comorbidità che li rendono inadatti alla chirurgia. Inoltre, se l'ematoma è localizzato in profondità o circondato da strutture critiche, rendendo l'accesso chirurgico troppo rischioso, anche questa procedura sarebbe controindicata. ^1,7

Questo video fornisce una panoramica dettagliata delle fasi chiave coinvolte nel posizionamento dell'EVD e nell'evacuazione dell'ematoma, offrendo informazioni critiche dall'incisione cutanea alla chiusura della ferita. La procedura inizia con il posizionamento dell'EVD. Il paziente viene posizionato supino con la testa in posizione neutra per evitare qualsiasi distorsione dei punti di riferimento anatomici. I capelli vengono rimossi e il cuoio capelluto viene preparato in modo sterile. Una piccola incisione lineare viene praticata nel punto di Kocher attraverso la pelle e fino all'osso, e il periostio viene accuratamente retratto. La punta di Kocher è un sito di ingresso comunemente scelto sull'osso frontale per l'inserimento di cateteri di drenaggio del liquido cerebrospinale. Si trova a 2-3 cm lateralmente alla linea mediana a livello della linea medio-pupillare, 11 cm posteriormente al naso (o 10 cm posteriormente alla glabella). Dopo l'incisione della pelle, viene praticato un foro di bava. Quindi, dopo che la dura madre è stata accuratamente incisa, viene posizionato il catetere. Il catetere viene fatto avanzare di circa 6 cm nel cranio. È diretto su un piano verticale verso l'angolo interno dell'occhio omolaterale e sul piano orizzontale, posteriormente verso un punto 1,5 cm davanti al lobo dell'orecchio omolaterale. Lo scopo è quello di posizionare il catetere nel forame di Monro. Le complicanze comuni di questa procedura sono l'emorragia e lo spostamento del catetere. ¹ Per evitare lo spostamento e garantire la stabilità, il sistema di drenaggio è fissato al cuoio capelluto mediante punti di sutura. Si presta attenzione a evitare un'eccessiva tensione sui tessuti del cuoio capelluto, in quanto ciò può compromettere il flusso sanguigno e compromettere la guarigione delle ferite. Una corretta fissazione del sistema di drenaggio è essenziale per facilitare un efficace drenaggio del liquido cerebrospinale e mitigare il rischio di complicanze postoperatorie. Infine, il sito di incisione viene chiuso con punti di sutura. L'emostasi è confermata e la ferita è medicata in modo standard per ridurre al minimo il rischio di infezione.

Successivamente, per gestire l'emorragia intracranica (ICH) viene eseguita una craniotomia suboccipitale. Il paziente viene posto in posizione prona con la testa flessa, garantendo una distanza manubrio-mentale di due dita. In primo luogo, viene identificata la protuberanza occipitale esterna. Questo funge da importante punto di riferimento che guida l'approccio chirurgico alla fossa inferiore. La pelle posteriore del paziente viene fissata con nastro adesivo per ritrarla e facilitare l'incisione. Dopo la marcatura dei punti di riferimento anatomici, viene praticata un'incisione cutanea sulla linea mediana per accedere alle strutture sottostanti. La muscolatura sovrastante sul lato destro viene sezionata e retratta per esporre il cranio sottostante. Si presta attenzione ad evitare una profondità eccessiva. Due fori di fresatura sono praticati per facilitare la creazione di un lembo osseo. Un craniotomo viene impiegato per tagliare con cura il lembo osseo, fornendo l'accesso alle strutture intracraniche sottostanti. In questo caso, un seno venoso cerebrale viene accidentalmente ferito e si osserva sanguinamento. Una sutura della dura madre viene prontamente posizionata per esercitare una contropressione, controllando efficacemente l'emorragia. Il posizionamento della sutura della dura madre è fondamentale per garantire l'emostasi. Le lesioni ai seni paranasali possono portare a una rapida perdita di sangue e a grave morbilità o mortalità se non vengono gestite tempestivamente. ³

Dopo la craniotomia, un telaio della testa viene fissato al cranio per fornire stabilizzazione e supporto durante l'intervento chirurgico. La parte successiva del video si concentra sull'alleviamento dell'ematoma cerebellare. All'ingresso del sacco ematomatico si osserva un sanguinamento abbondante, che richiede l'inizio immediato dell'aspirazione dell'ematoma. Il passaggio successivo prevede l'inserimento di una rete metallica. Inoltre, un sigillante durale viene applicato sulla rete metallica per migliorare l'adesione dei tessuti e prevenire le perdite di liquido cerebrospinale. Infine, un sostituto osseo sintetico viene posizionato con cura e fissato con placche in titanio e due viti su ciascun lato per garantire l'integrità strutturale della volta. La ferita viene meticolosamente chiusa con punti di sutura e viene applicata una medicazione sterile. Si presta attenzione per ottenere un'apposizione ottimale della ferita e dell'emostasi per promuovere una guarigione efficace.
Le attrezzature, i materiali e gli strumenti speciali utilizzati in tutto il caso includono trapani manuali e automatici, un craniotomo, un kit di drenaggio extraventricolare, divaricatori di ferite autotrattenenti, un elevatore Freer, rete metallica, spray sigillante durale, mastice osseo sintetico e un sistema di fissazione cranica Bioplate in titanio.

La trasformazione emorragica (HT) è una complicanza potenzialmente letale dell'ictus ischemico acuto, particolarmente comune dopo la terapia trombolitica. ⁴ La trombolisi sistemica è associata a un rischio del 6-8% di emorragia intracerebrale (ICH). ⁵ Occorre prestare attenzione all'identificazione dei pazienti che sono ad alto rischio di ^HT.6 Per garantire la scoperta tempestiva di HT occulta, la TC della testa deve essere eseguita nei pazienti a rischio. Questo video è una preziosa dimostrazione passo dopo passo dell'approccio chirurgico in scenari clinici simili.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 21/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.