Drainage extraventriculaire et évacuation de l’hématome pour traiter l’hydrocéphalie suite à la lyse d’une embolie MCA

Il s’agit d’un cas clinique d’une patiente âgée qui a développé des signes d’hydrocéphalie après avoir reçu une thrombolyse systémique pour une embolie de l’artère cérébrale moyenne (ACM), suivie d’une thrombolyse intra-artérielle la veille. Les procédures ont été jugées efficaces. Plus tard, malgré le succès initial, on la retrouva présentant une conscience altérée. Une tomodensitométrie (TDM) de suivi a révélé une hémorragie du cervelet entraînant une compression du quatrième ventricule et une hydrocéphalie ultérieure. Il a été décidé de mettre en place un drain ventriculaire externe (MVE), suivi d’une craniotomie sous-occipitale et de l’évacuation de l’hématome cérébelleux. La mise en place d’une MVE est largement considérée comme l’une des interventions les plus fréquentes et les plus cruciales pour sauver des vies dans l’unité de soins intensifs neurologiques. ¹ La MVE est un cathéter temporaire spécialement conçu pour drainer le liquide céphalorachidien (LCR) et faciliter la surveillance de la pression intracrânienne (PIC). ^deux

Lors de l’examen de ces interventions, il est impératif d’évaluer les contre-indications potentielles. Dans le cas de la MVE, il faut exclure les troubles hémorragiques importants susceptibles d’augmenter le risque d’hémorragie lors de la mise en place et l’infection active au site d’insertion. De même, la craniotomie sous-occipitale est contre-indiquée chez les patients hémodynamiquement instables ou présentant des comorbidités sévères qui les rendent inaptes à la chirurgie. De plus, si l’hématome est profondément localisé ou entouré de structures critiques, ce qui rend l’accès chirurgical trop risqué, cette procédure serait également contre-indiquée. ^1,7

Cette vidéo donne un aperçu détaillé des principales étapes de la mise en place de la MVE et de l’évacuation de l’hématome, offrant des informations essentielles de l’incision cutanée à la fermeture de la plaie. La procédure commence par la mise en place de la MVE. Le patient est positionné en décubitus dorsal, la tête en position neutre, afin d’éviter toute distorsion des repères anatomiques. Les cheveux sont enlevés et le cuir chevelu est préparé de manière stérile. Une petite incision linéaire est pratiquée à la pointe de Kocher à travers la peau et jusqu’à l’os, et le périoste est soigneusement rétracté. La pointe de Kocher est un site d’entrée couramment choisi sur l’os frontal pour l’insertion de cathéters de drainage du LCR. Il est situé à 2–3 cm latéralement de la ligne médiane au niveau de la ligne pupillaire médiane, 11 cm en arrière de la nasion (ou 10 cm en arrière de la glabelle). Après l’incision cutanée, un trou de bavure est percé. Ensuite, après que la dure-mère ait été soigneusement incisée, le cathéter est placé. Le cathéter est avancé d’environ 6 cm dans le crâne. Il est dirigé dans un plan vertical vers le coin interne de l’œil ipsilatéral et dans le plan horizontal, vers l’arrière vers un point situé à 1,5 cm en avant du lobe de l’oreille ipsilatéral. L’objectif est de placer le cathéter au foramen de Monro. Les complications courantes de cette procédure sont l’hémorragie et le déplacement du cathéter. ¹ Pour éviter le déplacement et assurer la stabilité, le système de drainage est fixé au cuir chevelu à l’aide de sutures. Des précautions sont prises pour éviter une tension excessive sur les tissus du cuir chevelu, car cela peut nuire à la circulation sanguine et compromettre la cicatrisation des plaies. Une bonne fixation du système de drainage est essentielle pour faciliter un drainage efficace du LCR et atténuer le risque de complications postopératoires. Enfin, le site d’incision est fermé par des sutures. L’hémostase est confirmée et la plaie est pansée de manière standard pour minimiser le risque d’infection.

Par la suite, pour gérer l’hémorragie intracrânienne (ICH), une craniotomie sous-occipitale est pratiquée. Le patient est placé en position couchée, la tête fléchie, en veillant à ce que la distance de fabrication soit de deux largeurs de doigts. Tout d’abord, la protubérance occipitale externe est identifiée. Il s’agit d’un point de repère important guidant l’approche chirurgicale de la fosse inférieure. La peau du dos du patient est scotchée pour la rétracter et faciliter l’incision. Après le marquage des repères anatomiques, une incision cutanée médiane est pratiquée pour accéder aux structures sous-jacentes. La musculature sus-jacente du côté droit est disséquée et rétractée pour exposer le crâne sous-jacent. On prend soin d’éviter une profondeur excessive. Deux trous de bavure sont percés pour faciliter la création d’un lambeau osseux. Un craniotome est utilisé pour découper soigneusement le lambeau osseux, permettant d’accéder aux structures intracrâniennes sous-jacentes. Dans ce cas, un sinus veineux cérébral est accidentellement blessé et des saignements sont observés. Une suture dure-mère est rapidement placée pour exercer une contre-pression, contrôlant efficacement l’hémorragie. La mise en place de la suture de la dure-mère est cruciale pour assurer l’hémostase. Les lésions des sinus peuvent entraîner une perte de sang rapide et une morbidité ou une mortalité grave si elles ne sont pas traitées rapidement. ³

Après la craniotomie, un cadre de tête est fixé au crâne pour assurer la stabilisation et le soutien pendant l’intervention chirurgicale. La partie suivante de la vidéo se concentre sur le soulagement de l’hématome cérébelleux. Des saignements abondants sont observés à l’entrée du sac d’hématome, nécessitant l’initiation immédiate de l’aspiration de l’hématome. L’étape suivante consiste en l’insertion d’un treillis métallique. De plus, un scellant dural est appliqué sur le treillis métallique pour améliorer l’adhérence des tissus et prévenir les fuites de LCR. Enfin, un substitut d’os synthétique est soigneusement placé et fixé à l’aide de plaques de titane et de deux vis de chaque côté pour assurer l’intégrité structurelle de la voûte. La plaie est méticuleusement fermée à l’aide de sutures et un pansement stérile est appliqué. Des précautions sont prises pour obtenir une apposition et une hémostase optimales de la plaie afin de favoriser une cicatrisation efficace.
L’équipement, le matériel et les instruments spéciaux utilisés tout au long de l’affaire comprennent des perceuses manuelles et automatiques, un craniotome, un kit de drainage extraventriculaire, des écarteurs de plaies auto-retenants, un élévateur Freer, un treillis métallique, un spray d’étanchéité dural, du mastic osseux synthétique et un système de fixation crânienne en titane Bioplate.

La transformation hémorragique (HT) est une complication potentiellement mortelle de l’AVC ischémique aigu qui est particulièrement fréquente après un traitement thrombolytique. ⁴ La thrombolyse systémique est associée à un risque de 6 à 8 % d’hémorragie intracérébrale (ICH). ⁵ Une attention particulière doit être portée à l’identification des patients qui présentent un risque élevé de ^HT.6 Pour garantir la découverte rapide de la HT occulte, une TDM de la tête doit être effectuée chez les patients à risque. Cette vidéo est une démonstration étape par étape précieuse de l’approche chirurgicale dans des scénarios cliniques similaires.