Drenaje extraventricular y evacuación del hematoma para tratar la hidrocefalia después de la lisis de la embolia de MCA

Se presenta el caso clínico de una paciente anciana que desarrolló signos de hidrocefalia después de recibir trombólisis sistémica por una embolia de la arteria cerebral media (ACM), seguida de trombólisis intraarterial un día antes. Los procedimientos fueron evaluados como exitosos. Más tarde, a pesar del éxito inicial, se descubrió que presentaba problemas de conciencia. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza de seguimiento reveló una hemorragia del cerebelo que condujo a la compresión del cuarto ventrículo y la posterior hidrocefalia. Se decidió colocar un drenaje ventricular externo (EVE), seguido de una craneotomía suboccipital y evacuación del hematoma cerebeloso. La colocación de una EVE es ampliamente considerada como una de las intervenciones más frecuentes y cruciales para salvar vidas en la unidad de cuidados intensivos neurológicos. ¹ Un EVD es un catéter temporal diseñado específicamente para drenar el líquido cefalorraquídeo (LCR) y facilitar la monitorización de la presión intracraneal (PIC). ^{número arábigo}

Al considerar estas intervenciones, es imperativo evaluar las posibles contraindicaciones. En el caso de la EVE, se deben descartar trastornos hemorrágicos significativos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia durante la colocación e infección activa en el sitio de inserción. Del mismo modo, la craneotomía suboccipital está contraindicada en pacientes hemodinámicamente inestables o con comorbilidades graves que los hacen inadecuados para la cirugía. Además, si el hematoma está profundamente localizado o rodeado de estructuras críticas, lo que hace que el acceso quirúrgico sea demasiado riesgoso, este procedimiento también estaría contraindicado. ^1,7

Este video proporciona una descripción detallada de los pasos clave involucrados en la colocación de la EVD y la evacuación del hematoma, ofreciendo información crítica desde la incisión en la piel hasta el cierre de la herida. El procedimiento comienza con la colocación de la EVE. El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza en posición neutra para evitar cualquier distorsión de los puntos de referencia anatómicos. Se elimina el vello y se prepara el cuero cabelludo de forma estéril. Se hace una pequeña incisión lineal en el punto de Kocher a través de la piel y hasta el hueso, y el periostio se retrae cuidadosamente. La punta de Kocher es un sitio de entrada comúnmente elegido en el hueso frontal para insertar catéteres de drenaje de LCR. Se localiza a 2-3 cm lateral de la línea media a nivel de la línea pupilar media, 11 cm después de la nasión (o 10 cm después de la glabela). Después de la incisión en la piel, se perfora un orificio de rebaba. Luego, después de incidir cuidadosamente la duramadre, se coloca el catéter. El catéter se introduce unos 6 cm en el cráneo. Se dirige en un plano vertical hacia la esquina interna del ojo ipsilateral y en el plano horizontal, posteriormente hacia un punto de 1,5 cm por delante del lóbulo de la oreja ipsilateral. El objetivo es colocar el catéter en el agujero de Monro. Las complicaciones comunes de este procedimiento son hemorragia y desplazamiento del catéter. ¹ Para evitar el desplazamiento y garantizar la estabilidad, el sistema de drenaje se fija al cuero cabelludo mediante suturas. Se tiene cuidado de evitar una tensión excesiva en los tejidos del cuero cabelludo, ya que esto puede afectar el flujo sanguíneo y comprometer la cicatrización de las heridas. La fijación adecuada del sistema de drenaje es esencial para facilitar el drenaje eficaz del LCR y mitigar el riesgo de complicaciones postoperatorias. Finalmente, el sitio de la incisión se cierra con suturas. Se confirma la hemostasia y la herida se venda de manera estándar para minimizar el riesgo de infección.

Posteriormente, para manejar la hemorragia intracraneal (HIC) se realiza una craneotomía suboccipital. El paciente se coloca en posición prona con la cabeza flexionada, asegurando que la distancia manubriomental sea de dos dedos de ancho. En primer lugar, se identifica la protuberancia occipital externa. Esto sirve como un punto de referencia prominente que guía el abordaje quirúrgico de la fosa inferior. La piel de la espalda del paciente se pega con cinta adhesiva para retraerla y facilitar la incisión. Después de marcar los puntos de referencia anatómicos, se realiza una incisión en la piel de la línea media para acceder a las estructuras subyacentes. La musculatura suprayacente en el lado derecho se disecciona y se retrae para exponer el cráneo subyacente. Se tiene cuidado de evitar una profundidad excesiva. Se perforan dos orificios de rebaba para facilitar la creación de un colgajo óseo. Se emplea un craneotoma para cortar cuidadosamente el colgajo óseo, proporcionando acceso a las estructuras intracraneales subyacentes. En este caso, se lesiona accidentalmente un seno venoso cerebral y se observa sangrado. Se coloca rápidamente una duramadre para ejercer contrapresión, controlando eficazmente la hemorragia. La colocación de la duramadre es crucial para asegurar la hemostasia. Las lesiones en los senos paranasales pueden provocar una pérdida rápida de sangre y una grave morbilidad o mortalidad si no se tratan con prontitud. ³

Después de la craneotomía, se asegura un marco de cabeza al cráneo para proporcionar estabilización y apoyo durante la intervención quirúrgica. La siguiente parte del vídeo se centra en el alivio del hematoma cerebeloso. Se observa sangrado profuso a la entrada del saco del hematoma, lo que requiere el inicio inmediato de la succión del hematoma. El siguiente paso consiste en la inserción de una malla de alambre. Además, se aplica un sellador dural en la malla de alambre para mejorar la adherencia del tejido y evitar la fuga de LCR. Finalmente, se coloca cuidadosamente un sustituto de hueso sintético y se asegura con placas de titanio y dos tornillos a cada lado para garantizar la integridad estructural de la bóveda. La herida se cierra meticulosamente con suturas y se aplica un apósito estéril. Se tiene cuidado para lograr una aposición óptima de la herida y la hemostasia para promover una cicatrización efectiva.
El equipo, los materiales y los instrumentos especiales utilizados en todo el caso incluyen fresas manuales y automáticas, un craneotoma, un kit de drenaje extraventricular, retractores de heridas autoretenedores, un elevador Freer, malla de alambre, spray sellador dural, masilla ósea sintética y un sistema de fijación craneal Bioplate de titanio.

La transformación hemorrágica (TH) es una complicación potencialmente mortal del accidente cerebrovascular isquémico agudo que es particularmente común después de la terapia trombolítica. ⁴ La trombólisis sistémica se asocia con un riesgo de 6-8% de hemorragia intracerebral (HIC). ⁵ Se debe prestar atención a la identificación de los pacientes que tienen un riesgo elevado de HTA.6 Para garantizar el descubrimiento oportuno de la TH oculta, se debe realizar una TC de la cabeza en pacientes con riesgo. Este video es una valiosa demostración paso a paso del abordaje quirúrgico en escenarios clínicos similares.