Extraventrikuläre Drainage und Hämatomevakuierung zur Behandlung von Hydrocephalus nach Lyse der MCA-Embolie

Dies ist der klinische Fall einer älteren Patientin, die nach einer systemischen Thrombolyse wegen einer Embolie der mittleren Hirnarterie (MCA), auf die einen Tag zuvor eine intraarterielle Thrombolyse folgte, Anzeichen eines Hydrozephalus entwickelte. Die Verfahren wurden als erfolgreich bewertet. Später, trotz des anfänglichen Erfolgs, stellte sich heraus, dass sie eine Bewusstseinsstörung aufwies. Eine anschließende Computertomographie (CT) des Kopfes zeigte eine Blutung des Kleinhirns, die zur Kompression des vierten Ventrikels und anschließendem Hydrozephalus führte. Es wurde beschlossen, eine externe ventrikuläre Drainage (EVD) zu legen, gefolgt von einer subokzipitalen Kraniotomie und einer Evakuierung des Kleinhirnhämatoms. Die Platzierung eines EVD gilt weithin als einer der häufigsten und wichtigsten lebensrettenden Eingriffe auf der neurologischen Intensivstation. ¹ Ein EVD ist ein temporärer Katheter, der speziell für die Ableitung von Liquor cerebrospinalis (CSF) und die Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP) entwickelt wurde. ^{arabische Ziffer}

Bei der Betrachtung dieser Eingriffe ist es unerlässlich, mögliche Kontraindikationen zu bewerten. Bei EVD müssen signifikante Blutungsstörungen, die das Blutungsrisiko während der Platzierung und einer aktiven Infektion an der Einstichstelle erhöhen können, ausgeschlossen werden. In ähnlicher Weise ist die subokzipitale Kraniotomie kontraindiziert bei Patienten, die hämodynamisch instabil sind oder schwere Komorbiditäten haben, die sie für eine Operation ungeeignet machen. Wenn das Hämatom tief lokalisiert oder von kritischen Strukturen umgeben ist, was einen chirurgischen Zugang zu riskant macht, wäre dieses Verfahren ebenfalls kontraindiziert. ^1,7 kg

Dieses Video bietet einen detaillierten Überblick über die wichtigsten Schritte bei der Platzierung des EVD und der Hämatomevakuierung und bietet wichtige Einblicke vom Hautschnitt bis zum Wundverschluss. Das Verfahren beginnt mit der Platzierung der EVD. Der Patient wird in Rückenlage und mit dem Kopf in einer neutralen Position positioniert, um eine Verzerrung der anatomischen Orientierungspunkte zu vermeiden. Die Haare werden entfernt und die Kopfhaut steril vorbereitet. Ein linearer kleiner Schnitt wird an der Kocher-Stelle durch die Haut bis zum Knochen gemacht, und das Periost wird vorsichtig zurückgezogen. Der Kocher-Punkt ist eine häufig gewählte Eintrittsstelle am Stirnbein zum Anlegen von Liquordrainagekathetern. Sie befindet sich 2–3 cm lateral der Mittellinie auf Höhe der mittleren Pupillenlinie, 11 cm hinter der Nasion (oder 10 cm posterior der Glabella). Im Anschluss an den Hautschnitt wird ein Bohrloch gebohrt. Nachdem die Dura vorsichtig eingeschnitten wurde, wird der Katheter gelegt. Der Katheter wird ca. 6 cm in den Schädel vorgeschoben. Es ist in einer vertikalen Ebene zum inneren Augenwinkel und in der horizontalen Ebene nach hinten zu einem Punkt 1,5 cm vor dem ipsilateralen Ohrläppchen gerichtet. Ziel ist es, den Katheter am Foramen von Monro zu platzieren. Häufige Komplikationen dieses Verfahrens sind Blutungen und Katheterverlagerungen. ¹ Um eine Verschiebung zu verhindern und die Stabilität zu gewährleisten, wird das Drainagesystem mit Nähten an der Kopfhaut befestigt. Es wird darauf geachtet, dass keine übermäßige Spannung auf das Kopfhautgewebe ausgeübt wird, da dies die Durchblutung beeinträchtigen und die Wundheilung beeinträchtigen kann. Die richtige Fixierung des Drainagesystems ist unerlässlich, um eine effektive Liquordrainage zu ermöglichen und das Risiko postoperativer Komplikationen zu verringern. Zum Schluss wird die Inzisionsstelle mit Nähten verschlossen. Die Blutstillung wird bestätigt und die Wunde wird in einer Standardweise verbunden, um das Infektionsrisiko zu minimieren.

Anschließend wird zur Behandlung der intrakraniellen Blutung (ICH) eine subokzipitale Kraniotomie durchgeführt. Der Patient wird mit gebeugtem Kopf in die Bauchlage gebracht, wobei sichergestellt wird, dass der Handabstand zwei Fingerbreit beträgt. Zunächst wird die äußere okzipitale Protuberanz identifiziert. Dies dient als markanter Orientierungspunkt für den chirurgischen Zugang zur unteren Schädelgrube. Die Rückenhaut des Patienten wird mit Klebeband verklebt, um sie zurückzuziehen und den Schnitt zu erleichtern. Nach der Markierung der anatomischen Orientierungspunkte wird ein Hautschnitt in der Mittellinie gemacht, um Zugang zu den darunter liegenden Strukturen zu erhalten. Die darüber liegende Muskulatur auf der rechten Seite wird präpariert und zurückgezogen, um den darunter liegenden Schädel freizulegen. Es wird darauf geachtet, eine übermäßige Tiefe zu vermeiden. Zwei Bohrlöcher werden gebohrt, um die Erstellung eines Knochenlappens zu erleichtern. Mit einem Kraniotom wird der Knochenlappen vorsichtig herausgeschnitten und so der Zugang zu den darunter liegenden intrakraniellen Strukturen ermöglicht. In diesem Fall wird versehentlich eine zerebrale Venenhöhle verletzt und es wird eine Blutung beobachtet. Umgehend wird eine Duranaht gelegt, um einen Gegendruck auszuüben und die Blutung effektiv zu kontrollieren. Die Platzierung der Duranaht ist entscheidend für die Sicherstellung der Blutstillung. Verletzungen der Nasennebenhöhlen können zu schnellem Blutverlust und schwerer Morbidität oder Mortalität führen, wenn sie nicht sofort behandelt werden. ³

Nach der Kraniotomie wird ein Kopfrahmen am Schädel befestigt, um den chirurgischen Eingriff zu stabilisieren und zu stützen. Der nächste Teil des Videos konzentriert sich auf die Linderung des Kleinhirnhämatoms. Beim Eintritt in den Hämatomsack wird eine starke Blutung beobachtet, die einen sofortigen Beginn der Hämatomabsaugung erforderlich macht. Der nächste Schritt ist das Einbringen eines Drahtgeflechts. Zusätzlich wird ein Dural-Dichtstoff auf Drahtgeflecht aufgetragen, um die Gewebehaftung zu verbessern und ein Austreten von Liquor zu verhindern. Zum Schluss wird ein synthetisches Knochenersatzmaterial sorgfältig platziert und mit Titanplatten und zwei Schrauben auf jeder Seite gesichert, um die strukturelle Integrität des Gewölbes zu gewährleisten. Die Wunde wird sorgfältig mit Nähten verschlossen und mit einem sterilen Verband versorgt. Es wird auf eine optimale Wundapposition und Blutstillung geachtet, um eine effektive Heilung zu fördern.
Zu den speziellen Geräten, Materialien und Instrumenten, die im gesamten Gehäuse verwendet werden, gehören manuelle und automatische Bohrer, ein Kraniotom, ein extraventrikuläres Drainage-Kit, selbsthaltende Wundretraktoren, ein Freer-Aufzug, Drahtgeflecht, Dural-Dichtstoffspray, synthetischer Knochenkitt und ein Titan-Bioplate-Schädelfixationssystem.

Die hämorrhagische Transformation (HT) ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation des akuten ischämischen Schlaganfalls, die besonders häufig nach einer thrombolytischen Therapie auftritt. ⁴ Die systemische Thrombolyse ist mit einem Risiko von 6–8 % für intrazerebrale Blutungen (ICH) verbunden. ⁵ Es sollte darauf geachtet werden, die Patienten mit erhöhtem HT-Risiko zu ^{identifizieren.6} Um eine rechtzeitige Entdeckung der okkulten HT zu gewährleisten, sollte bei Risikopatienten eine Kopf-CT durchgeführt werden. Dieses Video ist eine wertvolle Schritt-für-Schritt-Demonstration des chirurgischen Ansatzes in ähnlichen klinischen Szenarien.